科普译介丨《疼痛管理的实用手册》（三）

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译者的话
《Pain Management Guidebook》是由物理治疗师Matt Del Brocco（@HONEST_PHYSIO）及多名临床物理治疗师和学术团队共同编写的、免费向社会公众开放下载和阅读的疼痛科普指南，其主要目的是向大众和临床康复工作者提供一份经过了数十年不断发展和完善的疼痛教育方法和理念。笔者已经获得作者Matt本人对翻译这本指南并发表在机核网的书面授权，若需要转载至其他平台，请联系本指南作者且注明出处。
在这本指南中，Matt等人不仅仅将最新的疼痛神经生理学、物理治疗学、手法和运动疗法的研究成果进行了深入浅出地讲解，还结合了疼痛教育中广泛涉及的诸多疼痛心理学相关内容，帮助正在经历慢性疼痛的患者认识和了解疼痛真相，并建立积极的信念以改善治疗效果和提升生活质量。

尽管目前在全球范围内，依旧有大量的慢性疼痛患者和临床医生抱有过时且消极的疼痛认知，深入和普及的疼痛健康教育和镇痛治疗也往往得不到重视和实践；但是随着疼痛医学和物理治疗学的不断发展和完善，正视且积极应对疼痛挑战将成为更普遍的选择。
特别是在我国，盲目拒绝镇痛药物和消极对待疼痛后体力活动/运动参与的观念已经逐渐得到了更新，高速发展的康复医学和运动康复服务也受到了越来越多患者的认可和支持。因此，我们也希望可以通过这本指南让更多的国内临床工作者和疼痛患者更好地认识慢性疼痛，了解它背后的生理学机制，并学习和练习应对疼痛挑战的方法。
 免责声明：本手册仅仅作为健康相关信息的提供和参考，手册中的内容不作为任何临床诊断或治疗处方的证据，若您需要帮助，请在专业人士的指导下进行相关治疗。 
7 如何看待影像学结果
“退行性变如同身体内侧的皱纹“
本章内容来自Greg Lehman @GREGLEHMAN

一张图片胜过千言万语……然而他们有关系吗？
当您出现疼痛症状后，也许您会得到来自临床专家们对您的X光片或核磁共振MRI结果的诊断和评估：例如有韧带撕裂了、椎间盘突出或膨出了、肌腱病了或是出现退行性变了等等。但问题是，上述的各类“异常”其实绝大部分都是正常现象！作为一个人类，出现所谓的退行性变和椎间盘突出的情况在大部分情况下都不会产生疼痛，部分情况下这些结构的小差错确实与疼痛相关，但也不是决定性的角色。
在您身体中的结构变化仅仅是影响疼痛的因素之一，而为了使您在对抗疼痛的过程中占据上风，您需要尽量去考虑可能使您神经系统变得敏感的所有因素，然后再进一步去考虑能够帮助您去对抗这些致敏因素的各类手段和措施。
急性疼痛与结构损伤的关系更为密切，但这也不意味着我们能通过急性疼痛本身来判断损伤的严重程度。您也许都听说过那些在骨折、韧带损伤和肌肉拉伤后并没有出现严重疼痛的案例，同时也有许多仅仅出现了小损伤，但依旧剧烈疼痛了几天的倒霉患者。因此我们需要再次提醒：疼痛本身是个奇怪和复杂的现象，这种警报的响起往往和您的感觉并不匹配。
在慢性疼痛的过程中，我们的骨骼和肌肉组织当然扮演了举足轻重的角色，但是它们的变化并不能代表一切。请您对自己强大的身体抱有信心，我们的身体拥有令人艳羡的自我调整和适应能力，这意味着当您拉伤肌肉之后虽然会出现短暂的疼痛，但是它会很快自我修复，或在您主动激活和康复锻炼周围的肌肉后，重新获得正常的功能。
这种自我修复和再适应的过程同样适用于肌腱的问题，您的肌腱可能会因种种原因一直持续受到拉伸刺激，而当您进行MRI扫描后医生会告诉您出现了肌腱病。但是此时您可能并不会因此而感到有明显的疼痛出现，这种一定范围内的结构异常并不会产生严重疼痛也无需担心。类似的情况也可以发生在您的其他肌肉、骨骼、关节和韧带之中。

影像学结果不代表一切
数十年来的临床证据显示，仅仅只有1%的下腰痛患者存在真正意义上的严重病理性改变，包括恶性肿瘤、脊椎骨折或是炎症感染等情况；而也仅仅只有5%的下腰痛患者的疼痛是确实因椎间盘突出/膨出后挤压到神经根所导致。
这就意味着超过94%的下腰痛患者在疼痛的同时不会出现任何影像学上的异常发现，相反，超高精度的MRI却可以在许多无痛的正常人里找到各种“结构异常”，熟悉医学统计学的朋友就会意识到，依赖影像学来确定下腰痛的病因似乎不是一个好主意，而有许多研究都证明了这一点：
一项研究发现年龄低于22岁的职业运动员中有96%出现了影像学上的“异常”，没有“异常”的仅占4%——那究竟什么才叫“异常”呢？（Rajaswaran 2014）
有研究发现在20岁的无疼痛症状年轻人中有37%出现了“椎间盘的退行性变”（Brinjikji 2015）
而在20-50岁的髋关节无痛人群中，有57%出现了关节软骨和韧带撕裂迹象（Tresch 2016）

本章译者说
说实话，笔者也是在四年前刚刚开始攻读硕士研究生的时候，才从一名长期在一线工作的疼痛生理学专家口中了解到影像学结果和疼痛症状之间的不相关性，而直到今天，我的许多博士同学和甚至一些老师们依旧坚信着是肌腱和椎间盘的慢性病理变化才是导致疼痛的罪魁祸首。其实这一点笔者也十分理解，因为当来自影像学、病理学以及徒手评估的结果无法与患者的症状相匹配的时候，许多人都会下意识地去质疑这些方法中谁出了错。
然而超高精度的MRI确实不会出错，患者的疼痛症状也确实客观存在，出错的仅仅是非要强行把二者联系在一起的我们自己。长期以来，许多运动医学专家、物理治疗师和运动防护师等一系列擅长处理骨骼肌肉慢性疼痛的人们早已形成了根深蒂固的观点：
即一切的疼痛都来源于组织受到了异常的力学刺激，而不理想的生物力学模式（姿势、动作和组织损伤）则正是导致异常力学刺激的关键，几乎没有人去讨论疼痛本身的情况。笔者认为，这种观点不一定真的是大错特错，但是肯定是不够完善和全面的。
更有趣的是，我们所常用的手法治疗技术和运动训练疗法在近年的文献中都被证明，其实是通过压力刺激、本体感觉刺激等途径对中枢神经系统产生积极影响，从而改善疼痛症状。然而许多人还是坚信他们的训练和按摩是修复了局部的肌肉问题和组织“粘连”。造成这种情况的原因之一，确实是错误理论和正确实践的某种歪打正着，而更重要的是对循证医学理念的不够重视。
一个典型的例子，就是要让肌肉筋膜发生真正的结构性形变需要在平方厘米内集中数吨的力量——单纯用手进行的筋膜松解技术或者筋膜枪真的可能“打开”筋膜吗？这种技术更多地是激活我们肌肉内的压力感受器进而在中枢神经系统产生痛觉的下行抑制调控；相似的，我们的椎间盘和脊柱足以承受巨大的压力刺激而不受伤害，仅仅一个弯腰的动作根本伤不了它分毫——您在弯腰后的疼痛以及MRI上的椎间盘突出在很大概率上是巧合，导致疼痛出现的关键反而可能是肌肉的疲劳和紧张，以及随之而来的神经系统功能异常。

8 接纳疼痛的存在
“有的时候，死缠烂打不如就此放手”
本章内容来自National Health Service

战争迷雾的启示
想象一下，您正在和某个巨型疼痛怪兽一同处于一片战争迷雾之中，同时在您和这只怪兽之间有着一根长长的绳子相连，而横亘在您和疼痛怪兽之间的则是一道深不见底的深渊。在这种情况下，您可能会用力向后拉扯绳子以把怪兽拉入深渊，而怪兽毫无疑问也在做同样的事情。
在这种情境下您该如何是好？如果继续用力拉绳那怪兽也会用力与您对抗，陷入进退两难的境地，甚至您会被拉入深渊，何不直接扔掉绳子呢？虽然此时怪兽依旧在深渊对面，但是您就可以解放自己去做点真正有意义的事情，避免在这里和怪兽浪费时间挣扎。
对于慢性疼痛，部分临床专家会对其所造成的痛苦分为两个类别：一种是原发性/主要痛苦，即您因为疼痛症状本身、组织损伤或受伤等情况所感受到的直接痛苦；而另一种是继发性/次要痛苦，往往来源于您自身尝试去躲避和控制疼痛的行为、以及疼痛对您的工作生活带来的影响。

也许当我们提及“接纳”（acceptance）这个词后，您可能会想“呵呵，他们只是让我放弃然后接受我被疼痛折磨的现状”。实际上，我们所建议的“接纳”完全不同于“放弃”，如果您想到放弃那就等同于在疼痛面前认输，因为您会觉得自己面对疼痛手足无措且无事可做。而接纳的真正含义，是您需要去考虑如何在有疼痛伴随的情况下继续过好自己的生活，而不是被疼痛症状牵着鼻子走。
面对慢性疼痛，选择接纳意味着好好地面对未来的每一天，积极地追求您生活中对自己和他人有价值有意义的事情，全心全力地去为了理想中的目标不断努力，而不是把您宝贵的精力全部浪费在一场又一场令人精疲力竭和毫无意义的搏斗之中。接纳也并不意味着我们要放弃战斗，而是去更加积极地理解疼痛的本质，并逐渐发现可以真正治愈它的方法。
当然，在您选择接纳之后也不会出现一种魔法来立即消灭到您所有的疼痛，它依旧是您生活中的一部分，您也需要在慢性疼痛影响中保持提高生活质量的追求和努力。在这个时候您只需要重新考虑从不同的角度看待事物，并确定您的价值观和生活目标，把注意力集中在您认为有价值和有意义的事情上不断前进。
9 镇痛药物使用
本章内容来自National Health Service

相信您曾经听说过“镇痛药物阶梯”的概念，这种根据疼痛严重程度和病情变化逐步增镇痛药物等级的使用方式在临床非常普遍，其基本原则是尽量确保您的疼痛症状使用合适的药物进行处理，避免一开始就直接使用高级别和有依赖性风险的药物：
译者注：本指南中主要采用欧洲和北美国家的药物使用推荐，而在我国的阿片类药物是被严格管控的，涉及此类药物必须严格遵照相关规定管理
第一级：非阿片类镇痛药/解热镇痛类药物
主要是非甾体类抗炎药（NSAIDs），这种药物的原理是阻止致痛物质前列腺素（PEG2）的合成，从而抑制您的疼痛和发热症状。NSAIDs没有成瘾性和依赖性，主要副作用是对胃肠道存在刺激，但部分新型药物（选择性COX-2抑制剂类型）对胃肠道的影响也被降至了最低。
第二级：弱阿片类药物
例如曲马多、可待因等。这种类型包含两种大类，一种是强阿片类+NSAID的复方制剂，一种则是除吗啡外的一些中枢镇痛药物（效果仅有强力阿片类的10%）。这些药物的镇痛原理是对中枢神经系统产生影响以镇痛。
第三级：强阿片类药物
例如吗啡、芬太尼等我们耳熟能详的药物，它们都是标准的“阿片受体激动剂”，可以强力抑制中枢神经系统的伤害性信息传递，显著降低您的即刻疼痛。然而，这种药物在依赖性风险之外，还逐渐被发现对慢性疼痛存在负面影响。

额外：针对神经病理性疼痛
一般是其他中枢神经递质相关用药，包括GABA类、血清素类、去甲肾上腺素类，例如抗抑郁药阿米替林、抗癫痫药加吧喷丁等等。其可以作用于中枢神经系统的痛觉下行调控机制，增强或恢复异常的中枢敏化现象，也常作为慢性疼痛的一线用药，但不同类型的药物也存在较大的作用差异，部分也有明显的副作用。
尽管您可能不太愿意相信，但是减轻疼痛并重返生活的最佳方式并不是药物，而是保持积极的活动。当然，积极活动并不意味着您必须立刻全力以赴地完成每一件事，根据您的实际情况和能力，一步一步地完成一些您现在力所能及的挑战，在疼痛面前步步为营地重建您的日常生活，并把生活的主导权牢牢地把控在手。

您的情绪、思维、心理压力水平、饮食习惯和睡眠模式都是决定疼痛症状向好或向坏发展的关键因素。如果您目前的疼痛症状确实影响到您的活动和运动，那么可以放心地遵照标准剂量服用NSAID类药物（例如布洛芬等），帮助控制症状后再开展活动。如果您由于患有其他疾病（部分NSAID存在胃肠道、肝脏、心肾毒性）而无法使用这类药物时，您可以在临床专家的帮助下选择合适的用药。
在这种情况下，也许您会获得一副阿片类药物（欧美存在阿片类药物滥用的情况，获得起来比较容易）的处方，例如可待因、芬太尼、吗啡、美沙酮等，亦或者是针对神经病理性痛的抗癫痫药（加巴喷丁）等。这些药物往往可以在短时间内大幅缓解您的症状，然而，最近的许多研究都发现此类药物实际上对中枢疼痛调控系统存在消极影响，它们并不适合作为长期的、慢性疼痛的治疗，且使用它们的风险远比您想象的要更高。
10 慎重对待阿片类药物
本章内容来自Faculty of Pain Medicine发布的Opioids Aware 2016指南

什么是阿片类药物？
阿片类药物的镇痛原理，是阻断脊髓和大脑内伤害性信息的传递过程，直接抑制您的大脑对疼痛信号的感知和处理。因此，阿片类确实是目前在临床手术、严重创伤和癌症晚期疼痛治疗中所采用的最有效、最强力的镇痛药物。阿片类可以对一部分持续的疼痛症状产生镇痛效果，但是它并不适合所有类型的慢性疼痛。
阿片类药物的形式多种多样，包括注射、缓释片、胶囊、凝胶以及皮肤贴片等。而使用阿片类药物的最佳剂量，永远是能够达到明显镇痛效果的最小剂量，因此您基本上很难单靠服用阿片类药物来完全摆脱疼痛。对于这种药物，您必须严格遵照医嘱服用正确剂量，如果您感觉到效果不足或出现了各类副作用，您必须立即和您的临床医生进行沟通，切勿自行更改服用剂量。
译者注：欧美的阿片类药物管理非常宽松，很容易出现药物滥用的情况，而在我国阿片类药物使用会进行严格规范和限制，必须遵从医嘱定期取药服用。

长期使用阿片类药物的后果
首先，阿片类药物的效应会随着连续服用的时间延长而逐步减弱（即耐药性），这意味着您的神经系统开始逐步适应了阿片类药物带来的影响。紧接着，您会对阿片类药物产生依赖性，由于神经系统早已适应了影响，必须不断增加剂量才可以获得疗效，缩减剂量或立即停药会导致严重的戒断反应，使您陷入巨大的痛苦之中。
虽然阿片类药物在临终关怀阶段可以带给患者非常好的镇痛效果，但是这种药物对于长期和慢性的疼痛症状其实疗效甚微。仅有少部分患者可以成功使用阿片类药物来对抗持续性疼痛，而他们的秘诀就在于严格控制低剂量和间隔使用。
目前的大量临床研究已经证实，在疼痛治疗中使用阿片类药物会导致如下的并发症和严重的副作用：
便秘
全身瘙痒
体重增加和肥胖
缺乏性欲
夜间呼吸困难（阿片类存在中枢呼吸抑制作用）
而新近的文献也报道了长期使用大剂量的阿片类药物对身体存在的严重健康风险和威胁，如果您连续数个月甚至数年地服用阿片类药物，它们会通过各种方式对您的身体带来潜移默化的恶性影响，包括：
生育能力严重受损
性欲低下
女性月经失调
男性勃起功能障碍
免疫力减退，抗感染能力下降
全身的疼痛敏感性增加
阿片类药物的危害
实际上，单就疼痛症状而言，长期大剂量使用阿片类药物对您的症状所带来的缓解就已经远不及它所造成的破坏，更别提您的整体身体健康水平了。
使用阿片类药物的时间越长、剂量越高，那么它的镇痛作用就越弱，带来的伤害也就越大：包括反过来增加全身对疼痛的敏感性，严重的身体各器官组织损害，以及服药过量带来的死亡。
有越来越多的实验证据都提示，阿片类药物的剂量越大，其在镇痛后导致您全身疼痛敏感性增加的幅度也就越高，这是因为阿片类药物会进一步增强中枢敏化现象，增强疼痛下行易化，让中枢神经系统对疼痛更敏感。除此之外，阿片类药物还会导致您的激素分泌失调、变得困倦和思维迟缓、增加药物依赖、降低免疫力、弱化您的肌肉和运动能力、增加意外跌倒和骨折风险、口干舌燥、焦虑以及抑郁。

阿片类药物的替代品
在一个神奇的情境下，有些人会在连续服用数个月的阿片类药物后发现，可以逐渐减少使用剂量且镇痛效果依旧可以保持；有些人能够在不影响疼痛症状的前提下放心的缩减阿片类药物的使用，且大大减少了戒断反应，逐渐可以回归正常和高质量的生活。而这一切背后的原因是什么呢？是什么样的情境拥有如此魔力——其实是他们所有人都选择了去积极运动！
实际上，阿片类药物的替代品有很多，包括各类非阿片类药物和非药物类镇痛治疗手段，它们可以改善您的疼痛管理，提高整体健康程度和幸福感，并最终帮助您逐步减少阿片类药物用量。包括运动锻炼、自我拉伸和放松、轻松的创造类活动都是对您的疼痛进行有效管理的积极方式，而您也可以通过减少运动强度而增加运动参与的频次来更好地坚持下去。
减少阿片类药物的好处
当您开始减少阿片类药物的使用后，您会发现您对疼痛的敏感性会逐步下降恢复正常，不会再额外感受到过多的疼痛刺激，这也终于可以有机会放心地活动，改善情绪并恢复您的敏锐思维。同时，您也不会再感到昏昏沉沉或“大脑空空”，至少可以安全地开车了。
更重要的是，您的体力得以逐步恢复，可以开始一步步地进行运动锻炼并增加日常活动水平，这些行为又会反过来继续帮您降低阿片类药物的用量。减少阿片类药物的使用，是减少它的各类副作用和健康风险，减少它对您的全身健康和幸福感的威胁的关键。当然，减量必须在临床医生的指导下逐步进行，配合合适的运动或其他疼痛管理手段，最小化戒断反应的影响。

本章译者说
由于欧美地区长期以来的药物滥用现象，许多当地临床工作者都会针对大众开展阿片类镇痛药物的科普工作。而得益于我国对此类药物的严格管控和积极的禁毒教育，使得大家都会阿片类药物的使用保持谨慎和严肃的心理，这是一个非常好的现象。
不过，有少部分朋友可能会把阿片类药物和其他镇痛药混为一谈，将所有的“镇痛药物”都视作洪水猛兽加以拒绝，其实这是大可不必的。各类NSAID药物都可以作为日常生活中短期的镇痛治疗选择，例如痛经和偏头痛等情况都可以根据医嘱放心服用，它们并没有成瘾性和药物耐受风险，而部分存在的胃肠道刺激等副作用也会有相应的替代药物。
总而言之，阿片类药物对慢性疼痛确实并没有明显疗效、反而会徒增许多健康风险和副作用的后果，而直接拒绝所有镇痛药物强行忍耐也并非明智之举。疼痛、特别是慢性疼痛的管理和治疗过程需要各种治疗手段的有机结合，在临床专业人员的指导下选择合适的镇痛药物，并积极进行运动、物理治疗、放松治疗等方式才是管理疼痛最有效和最安全的策略。

小结：慢性/持续性疼痛的“五要五不要”
来自Derek Griffin博士、一名专业骨骼肌肉物理治疗师的10条对抗慢性疼痛的建议：
要认识到疼痛客观存在
要保持积极的生活和运动参与
要坚持去做有价值和有意义的事
要继续和朋友和家人保持交流
要勇敢面对自己的恐惧
不要仅仅被一张X光片打倒在地
不要轻易相信流言和偏见
不要自责和怪罪疼痛本身
不要感到疼痛就想到受伤疾病
不要在症状反复的时候惊慌失措
译者的话：
对抗慢性疼痛固然是一个挑战，但千万别小瞧您自己的身体和决心的力量，您的大脑、脊髓、肌肉和血管中的每一个神经元、肌纤维和体细胞都会勇敢地和您一起对抗疼痛威胁。请您对自己充满信心，并在面对慢性疼痛的旅程中保持乐观、勇敢、积极运动、以及对生活的热爱。
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