疼痛神经科学科普：慢性疼痛

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前言
对于广大的玩家朋友们来说，疼痛一定是一个十分熟悉且人见人恨的超级怪兽，这种伴随着人类成长生活的糟糕情绪总能挑到最不恰当的时间，把我们打的落花流水，抱头鼠窜，而几乎在每一个人的记忆深处，都会有那么几次永远都无法忘怀的疼痛体验，表明出人类面对疼痛这一终极难题的束手无策。
因此，如何面对并战胜疼痛，就成了人们自打出生以来就要进行的挑战——无论是面对疾病和灾祸的倒霉患者，还是在游戏机面前试图挑战《健身环大冒险》的你，都会在疼痛来袭的时候放弃一切抵抗躺平挨打，挨打之后继续坚持反抗。

而每个人受到疼痛毒打的方式也不太一样，疼痛和打游戏一样也分快慢，如果说急性的，短时间的疼痛就像是《黑暗之魂》中的初见Boss，开幕雷击之后，就能被掌握方法的玩家克服挺过，那么折磨动辄一个月起步的慢性疼痛，就是毫无疑问的《血源诅咒》的科斯孤儿，哪怕看过100遍攻略教程，这个关卡你就是毫无胜算。所以在那些长期抗争慢性疼痛的患者眼里，那些忍一忍就过去的，针扎刀砍的软组织损伤根本对他们毫无参考意义，而现有临床研究的重点，也几乎一致将火力对准了真正的超级Boss：慢性疼痛

慢性疼痛一直以来都是医务工作者面对相关患者进行疼痛教育的重中之重，国内外长期以来的临床实践和严格试验都证明：疼痛教育的执行与否，将会直接影响患者疼痛的感受和治疗结果。因此，无论是尚未经受慢性疼痛洗礼的菜鸟，还是长期与疼痛摔打滚爬的勇士，都建议认识并了解一下这位恶霸的真面目。一直以来，现代医学都不断地尝试开发并赋予人类以对抗疼痛的有力武器，学会如何使用它们，既是我们健康生活的前提，也是大家尽情游戏的保障。
本文将为大家带来专业的疼痛教育科普，解释疼痛的来源和机制，提供认识疼痛和对抗疼痛的方法，为生活中所遇到的疼痛情况提供一定参考，特别是游戏游玩和电脑办公后面临骨骼肌肉慢性疼痛的玩家们，了解正在折磨你的疼痛，将是勇敢面对并最终战胜它们的最好方法。
一些需要提前说明的基础知识：
神经元：神经细胞，分为胞体和突起，突起分为轴突和树突
感受器：感觉神经元的突起部分，负责接受刺激信息
神经纤维：神经细胞较长的那根突起，主要负责向远处传递信息
突触：两个或多个神经细胞突起相连接的结构，负责神经元之间的信息传递
1、疼痛是什么？
疼痛是一种在生活中很常见的情绪体验，每当我们听到“疼痛“这个词语的时候，我们会想到什么？
钉子？针刺？火焰烧灼？炎症？扭伤？
相信绝大多数朋友的脑海中第一时间出现的，便是各种各样与“损伤”这一概念密切相关的事物，而构成对疼痛感觉的最直接来源，也几乎都源于自己所经历过的惨痛受伤记忆。从某种程度上来说，“身体出现损伤=疼痛”是人们面对这一情况最符合直觉的体会，而“疼痛=身体因为出现损伤而向大脑报警”的思维，也早在各种教育和生活经验中成为了似乎不可打破的真理。这种认知驱使着人类对疼痛表现出难以置信的敬畏之心，以至于被它所肆意驱使而浑然不知，就连最基本的事实都视而不见——在球场上玩耍摔倒后的孩子要等到回家之后，才会发现膝盖破了个口子，而费劲千辛万苦切除肿瘤病灶的患者却时刻笼罩在癌痛的折磨之中。

生活的经验一直都在提醒着人类，疼痛貌似并不是我们身体内忠诚的侦察兵，它有时候不仅延迟汇报身体的损伤，还会故意放大和夸张我们实际所受到的伤害。因此，想要了解这种怪异现象的前提，就是探究疼痛在人体内真实的生理反应过程。

如果要简单概括疼痛反应的全貌[1]，那么我们可以这样认为：当身体中的某一部分受到损伤或发生炎症的时候，破损的细胞会释放各种各样的致痛物质，这些致痛物质会刺激遍布全身伤害感受器，它们会产生伤害信号，并通过感觉神经纤维传递到我们的脊髓。脊髓会初步筛选这些信号，将无意义和次要的内容剔除，并把真正重要的伤害信息向上传导至更高级别的疼痛高级中枢，高级中枢会把信号转化为疼痛感觉来告知我们，同时也会根据需要对脊髓下达命令，增强或减少对次要疼痛信号的屏蔽[2]。
可以说，疼痛从组织损伤到你的大脑，会经历一套信息收集，处理，放大的过程。

在这样的一套系统中，正常疼痛反应的起点是致痛物质，这些由损伤/炎症组织所释放的“传令兵”非常符合疼痛=损伤的基本逻辑，而损伤组织修复之后，这些致痛物质的浓度也会降低至正常水平，从而停止疼痛反应的激活。
但是千万别忘记，这些“传令兵”不会亲自跑到大脑皮层宣布疼痛的消息，而是通过一整套神经系统逐层汇报，此时无论是脊髓，脑干还是大脑，它们都具有相应的机制，根据人体所面临的情况选择性地处理疼痛信号：
例如效果最为明显的疼痛下行控制系统[3]，这套系统在受到强烈疼痛信号输入的时候，就会自动开启抑制机制，降低过多的疼痛刺激：例如激烈战斗中的士兵，即便遭受较为严重的创伤，在许多情况下都不会迅速因疼痛而昏迷；而生活中人们也会时常遇到运动中受伤的情况，而相应的疼痛感觉往往并不会第一时间传递到你的大脑之中。
关于这一系统，下文将会有较为详细的解释。

因此我们终于发现，我们的疼痛反应其实是神经系统的一套特殊能力，在一切正常的情况之下，疼痛所起到的作用的确是对身体损伤的警报，但如果损伤迟迟没有处理呢？如果神经系统的功能受到损害呢？当身体出现蔓延一个月起步的慢性疼痛呢？
2、神经科学视角下的疼痛
要想回答上面所提的问题，我们还需要进一步了解这套相对复杂的疼痛反应系统。根据现代疼痛神经科学的定义，我们所面临的疼痛一般会分为四个类别，包括伤害性疼痛[1]，神经病理性疼痛[4]，中枢敏化性疼痛[5]以及混合性疼痛[1]，其中伤害性疼痛就是我们所熟知的正常疼痛类型，神经病理性疼痛以及中枢敏化性疼痛是相对常见的慢性疼痛类型，而混合性疼痛则是前三种疼痛不同程度的混合发生。

除此之外还有许多其他的疼痛类型，例如某种，或某一部分神经递质的缺失所导致的全身性疼痛过敏/抑制等，而为了便于理解，考虑到科普文章的实际范围，本文仅介绍上述的主要疼痛类型，其余情况在此略过不表。
2.1 伤害性疼痛
首先让我们回顾一下最经典的伤害性疼痛[6]，这套标准的疼痛传导体系负责将我们身体内外大大小小的伤害性刺激转化为疼痛信号来达到警示效果。其中来源于皮肤和黏膜的浅层疼痛（例如针刺，刀割，摩擦等等）由效率迅捷的Aδ神经纤维负责传导，这种有髓神经纤维能够让我们精确地定位疼痛的位置和强度，堪比画面4K120帧的极致高清疼痛享受（不是
而另一种占据大部分情况的，发自关节、肌肉骨骼以及内脏的深层疼痛（例如肌肉酸痛，头痛，肩腰痛，腹痛等）则由尚未升级到次世代的C神经纤维进行通讯，这种无髓神经纤维传来的画面连360p都够悬，只能让你体会到大概的疼痛点位以及范围。

不过无论是Aδ还是C纤维，它们都会老实地按照上文的顺序将伤害信号传递至脊髓，脊髓再传递到更高级的中枢，直到我们的大脑形成疼痛反应。在这之间，还会有许多结构负责调整疼痛信号的大小强度：例如，脊髓中的抑制性中间元可以限制Aδ/C纤维的信号传入；脑干，丘脑和大脑中存在有疼痛下行控制系统，能够选择性地增强或是抑制疼痛信号的传导。总而言之，有一套全面的疼痛管理系统负责调控各种疼痛反应，使得伤害性疼痛在传导必要警示的同时，不至于对我们产生更多的困扰，就像伤口长好以后就不会再痛。

但是让我们畅想一下，当Aδ和C纤维受到损伤断裂后会发生什么？当我们的神经系统本身遇到炎症的侵袭和损伤会发生什么？
2.2 神经病理性疼痛
我们举一个可能不太恰当的例子：打星际的时候矿区被骚扰了，死了两个农民，你可能看不到；但是如果别人过来把你矿都端了，你还能看不到吗？
实际上，当神经系统受到攻击，产生病变的时候，离断受损的神经纤维并不会就此沉寂，反而会愈加敏感和活跃。哪怕你的身体组织完好无损，异常的神经纤维也会把温和的，根本不会引起任何损伤的外界刺激（例如抚摸，碰触，运动）当作伤害性刺激来上报系统，这样就会导致一个恐怖的局面：
那就是脊髓的疼痛中枢被四面八方的“伤害”信号塞满，而面临如此严重的“威胁”，符合直觉的选择就是拉响一级警报，这样就会导致更多的感受器变得愈发敏感，反过来又加重了整个疼痛蔓延的趋势。到这里，也许有朋友会问，明明受损的神经和其他神经末梢的周围都是正常组织，明明不会有致痛物质来开启疼痛反应，为什么会变成这样呢？

这是一个绝佳的问题！还记得上文我们所提及的致痛物质吗？这些携带关键信息的“传令兵”可不是损伤细胞的专利，除了组织受损或发生炎症，负责上报伤害信号的神经元也是通过释放特定的致痛物质来承担神经细胞突触之间的伤害信息传导重任。
也就是说，致痛物质其实分布在整个神经系统中，每一层的伤害信息报告都依赖它的传递，P物质（类似致痛物质还有谷氨酸等，本文仅选取SP为代表进行说明）就是这种神经细胞自身分泌致痛物质的代表。
因此当神经受损的同时，其自身所释放的P物质就足以引起伤害信号的传递，而一直接受伤害信号的，脊髓中相关的神经细胞（脊髓背角神经元）也需要不断分泌更多的P物质来实现信息的传递。正常情况下，中枢神经系统之所以对伤害信号层层把关，就是为了排除P物质过度释放而导致的痛觉紊乱。但是当神经系统本身受到冲击的同时，这些抑制系统也都逐渐开始失效，最终导致严重的神经病理性疼痛。[4]

包括三叉神经痛，带状疱疹后遗症疼痛，糖尿病性神经疼痛，肋间神经痛以及部分类型的癌痛在内的慢性疼痛，就是神经病理性疼痛的典型例子。直接来说，这类程度极为剧烈的疼痛和身体的组织损伤几乎毫无关联，都是因为神经系统本身受到干扰所致。
除此之外，还记得前文我们专门提及了两种负责痛觉传递的神经纤维（Aδ纤维和C纤维）吗？其中C纤维也是一个相当尴尬的存在，这种无髓鞘神经纤维有一个致命的缺点：它具备逆向传递的能力。当脊髓的相关神经元持续不断的分泌P物质，达到一定数量的时候，这些多余的P物质就会顺着C纤维回过头来，被逆向释放神经末梢周围的组织中间去。于是，正常组织中莫名其妙出现了一堆致痛物质，周围的伤害感受器自然就变得更加敏感。
这种现象被称为外周敏化[7]或是神经源性炎症，其直接后果，就是大幅增加了我们对疼痛的敏感性：一个轻微的损伤却能带来严重的痛感，而实际上，这种类型的异常情况却远比我们想象的要更常见。

2.3 中枢敏化性疼痛
著名的疼痛学和麻醉学专家，波士顿儿童医院神经生物学中心主任Clifford J. Woolf博士在其年轻的时候做过一个特别有意思的实验：他开始的目标是想研究疼痛系统的神经元功能，但是这套复杂的系统包含有无数种类不同的神经元模式，以当年的技术手段根本无法一个一个拿出来记录分析。因此他决定研究另一种和疼痛相关神经元工作模式很像的细胞，那就是运动神经元。
运动神经元接受刺激后会向肌肉发出信号，从而引发肌肉收缩，我们日常所见的肌肉反射就是皮肤或肌肉中的感受神经元受到刺激，传递给运动神经元，最后实现肌肉收缩的结果。Woolf博士认为，对肌肉进行刺激，观察运动神经元的表现，其原理和疼痛刺激，观察疼痛神经元的表现本质上是一致的。因此他找来了一堆大鼠，开始对大鼠的皮肤进行刺激。

令他感到惊奇的是，这些运动神经元对来自皮肤的刺激有着一定阈值反应，对皮肤进行伤害性刺激能够不同程度地诱发运动神经元的活动，这些神经元就像脊髓里面疼痛相关细胞一样“工作”。Woolf博士随即开始以不同的刺激和强度来测试大鼠的运动神经元表现，可结果令人十分困惑：有些神经元表现的很迟钝，只对最强的伤害刺激有反应，有些神经元则十分敏感，哪怕摸一下皮肤就会有很大反应，这些现象毫无规律可言，Woolf博士忙活了几个月都没弄明白原因。
终于在某一天数据分析结束的时候，Woolf博士迎来了他生命中的“尤里卡！”时刻。一个哭笑不得的事实摆在他的眼前：所有那些低阈值的，很敏感的运动神经元结果，全部都是在一整天的实验最后记录下来的，因为很多结果都需要进行重复测试才能最终确定，这就意味着那些敏感的神经元细胞其实和普通的细胞没有区别，只是接受了更多的外界刺激，才表现出敏感性的上升。

Woolf博士意识到这就是中枢神经可塑性的表现，他在随后的实验中证实了，痛觉相关的感觉神经元在没有组织损伤刺激的情况下不会发生敏感度变化，但是长时间的外周刺激却能够显著提高它对于疼痛的敏感度。
凭借这个成果，Woolf博士在1983年，以唯一作者的身份成功在《Nature》杂志上发表了他的研究[8]，向学界正式提出了中枢敏化性疼痛[5]的概念。

中枢敏化这一理念不仅能够对上文神经病理性疼痛进行进一步的解释和说明，同时也揭示了一个重要现象：在神经系统没有受损的前提下，持续的伤害刺激依旧会导致神经系统出现功能变化，造成慢性疼痛久治不愈的情况。许多白领人群和长时间伏案工作者所面临的慢性肌肉疼痛，例如肌筋膜疼痛综合症以及纤维肌痛症[9]，都极有可能是中枢敏化性疼痛的结果。
以最常见的肌筋膜疼痛综合征为例，肩部或腰部肌肉组织都是它的好发部位，其表现为持续性的肌肉酸痛和功能障碍[10]，特别还有一个相对集中的痛点（激痛点）存在。大家日常生活中所遇到的慢性肩颈痛和腰痛，有很大一部分是此类疾病的结果。数十年来的临床研究发现，这种疼痛综合征和组织损伤的关系其实不大，受累的肌肉在结构上只有轻微的紊乱，并不会像大家想象中的出现“严重劳损”，许多治疗结束的患者，都不需要专门的肌力训练，就能恢复到原来的肌肉力量水平。[11]

那么，是什么原因导致了人们长期受到肩颈腰痛的折磨呢？答案可能是中枢敏化，这些受累肌肉中的激痛点实际上会在没有实质损伤的前提下，因为各种原因不断产生致痛物质，持续性地刺激伤害感受器[12]，而脊髓的相关神经元，也因此长期接受伤害信号的不断袭扰，最终出现功能变化：脊髓对疼痛信号的传递速度，以及P物质等致痛物质的合成速率被显著提升，负责抑制疼痛传导的抑制性中间神经元出现大面积凋亡，而脑干的疼痛下行控制系统也因此受到影响，无法发挥正常的调控能力。[13]

从某种程度上来说，疼痛下行控制系统就如同手机或是邮箱的垃圾邮件拦截系统，当这套系统正常工作的时候，我们只会接收到有意义的提示邮件短信，但是当拦截系统失效的时候，成堆的垃圾信息将会直接淹没你的视野，而你不得不花费更多精力尝试筛选有用的文件，但是肯定跟不上垃圾信息更新的速度。哪怕之后没有任何人向你发送信息或邮件，你的收件箱都会一直处于爆满状态。[14]

因此，中枢敏化性疼痛其实是许多慢性疼痛的一个主要原因（神经病理性疼痛自然也包括中枢敏化反应），这种疼痛给人带来的信息毫无疑问是十分负面的：患者本能地将慢性疼痛与组织损伤联系在一起，越是疼痛就越是恐惧自己的身体遭受严重创伤，疼痛久治不愈的原因“肯定”是肌肉坏掉，关节坏掉，或是炎症迟迟没有消除。这种情况下，患者将会对所接受的医学治疗产生严重怀疑，并且对克服病痛丧失信心。

但是当我们了解了伤害性疼痛，神经病理性疼痛以及中枢敏化性疼痛之后，就应当放下一直以来对疼痛和自身抱有的，莫须有的成见和恐惧。组织损伤的确会产生疼痛，但它不是疼痛的必要条件，因为神经损伤也是疼痛的诱因，甚至没有损伤都会产生显著的疼痛。因此，在面对慢性疼痛的时候，不要再恐惧自己身体的脆弱，而是需要借助各种现代医学的手段和方法，勇敢地面对它。
3 疼痛的对策
需要说明的是，对于许多有明确诊断有组织损伤的疾病而言，疼痛依旧只是一种临床症状，彻底解决它的最好办法就是治疗疾病本身，绝大多数的伤害性疼痛的强度，都会在疼痛发生之后的短暂时间内迅速下降，即便是相对严重的情况，在组织修复之后也会得到明显缓解。
然而，神经病理性疼痛和中枢敏化性疼痛都不再是一种单纯的临床症状，它们并不是组织损伤的直接表现，而是一种需要单独进行治疗和管理的疾病。针对这种疾病所采取的相关镇痛治疗，也不再是单纯的对症疗法，姑息治疗或是所谓的“治标不治本”。因为采用合适的综合镇痛治疗，恢复神经系统的功能状态，将是治愈它的唯一办法。

也许很多人认为服用镇痛药是心理懦弱的表现，不是一个好选择——也许这种想法在面对伤害性疼痛的时候尚且有些道理，而且某些情况下的确不能服用镇痛药以掩盖症状，耽误治疗。但是在神经病理性疼痛和中枢敏化性疼痛的治疗中，例如女性病理性痛经的应对策略里，无论从人道主义的还是实证科学的角度，在必要的时候遵照医嘱服用镇痛药或进行镇痛治疗，都是一个具有重大意义的正确选择。

3.1 疼痛的评价
在介绍疼痛对策之前，我们需要了解一套如何评价我们疼痛感受的标准措施，通过这些方法能够帮助我们确定疼痛的严重程度，以协助治疗人员对疼痛情况进行评价并选择合适的治疗方案。
临床上针对不同类型的疼痛以及病症有着数不过来的疼痛评价方式，而相应的疼痛患者也会接受主治医生的教学培训，学会报告自己疼痛的程度和性质。因此本文将只介绍一种相对通用的，以患者自身感觉为参考的，简明易用疼痛评价标准：
数字模拟评分表（NRS）[15]是一种在疼痛评价中广泛使用的方式，相信许多朋友可能听说过。这种量表是由一条横向线段组成，这条线段总共被11个标记划分，包含从0-10一共11个数字，其中0代表无痛，10代表可想象的最极端痛。患者需要根据自己目前疼痛的程度，选择量表上的数字。部分NRS量表还会标出分值对应的面部表情，或是疼痛描述，为患者判断提供参考。根据以往的实验结果和临床经验来看，这种看似简单的评价方式拥有极高的信度和效度，是各类疼痛治疗以及临床研究不可或缺的评价标准。

根据疼痛评价的结果，当伤害性刺激过于严重，或是出现神经病理性疼痛，中枢敏化性疼痛的时候，镇痛治疗就成了一项必须的选择。而面对这套复杂系统，人类逐渐开发出各种各样干预、调整以及修复它的方法，包括：直接阻断疼痛传导的通路，降低伤害感受器的敏感性，增加疼痛抑制机制的活跃程度等等。考虑到镇痛治疗本身的复杂程度，和作者物理治疗师的专业范畴所限，本文将选取其中较为有代表性的数种方式进行介绍：
3.2 清除致痛物质
致痛物质在绝大多数情况下依旧是疼痛的主要来源，即便是中枢敏化性疼痛，也只是将神经系统对疼痛的敏感度提高，依旧需要一定数量的致痛物质刺激，才能维持整个疼痛过程。因此，如何降低外周组织中各种致痛物质的浓度就成了一种重要的治疗思路。
在生活中我们接触最多的解热镇痛药，非甾体类抗炎药（NSAIDs）就是通过减少外周致痛物质合成的方式来帮助我们缓解疼痛症状，包括阿司匹林，对乙酰氨基酚在内的常见消炎药都是这一类型。
这类药物在体内可以抑制环氧化酶（COX）的活性，它正是致痛物质前列腺素（PG）合成的关键。服用这类解热镇痛药能够显著降低全身前列腺素的浓度，达到镇痛效果，是一种相对安全，几乎没有成瘾反应，只有少量不良反应的常用选择。

除了遵照医嘱服用此类镇痛药物以外，也许还有不少患有慢性肌肉疼痛的朋友接受过按摩，关节松动，肌肉牵伸，筋膜松解在内的各种物理治疗[16]，而这些治疗方法干预疼痛的方式之一，便是促进患处致痛物质的消除。[17]
例如常见的按摩治疗，温热治疗，红外线治疗等等技术，都能够通过改善局部血流循环，加速致痛物质代谢消散来达到效果。但是除此之外，各类物理治疗技术还能从其他的途径，对慢性疼痛施加更大的治疗效果。

3.3 阻断疼痛传导
虽然对外周致痛物质进行干预能够起到一定的效果，但是许多慢性疼痛的真正问题还是存在于脊髓和脑干、丘脑以及大脑——痛觉信息的处理中枢里。因此，如何阻止，减少以及延缓疼痛信息上传至中枢这一过程，就成为了各类麻醉镇痛类药物以及相关物理治疗所瞄准的靶标。
阿片类镇痛药，一个十分敏感的药物词汇，而吗啡、杜冷丁等部分阿片类镇痛药的另一个名称就是毒品。但是抛开其药物依赖的成分暂时不谈，这类药物针对疼痛的干预效果的确是目前所有治疗手段中最为强大的。其中人工合成的舒芬太尼拥有吗啡1000倍以上的镇痛效果，是许多外科小手术的主要麻醉药物之一，对于癌症晚期饱受癌痛折磨，抑或是其他需要姑息治疗的患者，给予足够的吗啡等阿片类镇痛药物也是合理且人道的治疗手段。

阿片类镇痛药强大效果的原因，在于其作用的具体机制：几乎所有类型的疼痛反应都离不开各类疼痛相关神经元之间的信息传递，而上文中提及的，以P物质为代表的神经分泌类致痛物质则是承担这项任务的重中之重。在这类传递疼痛信息的突触附近，存在着大量的阿片肽能神经元，它们能够在激活之后直接关闭突触前膜的钙离子通道，阻断P物质和其他致痛物质的产生。
因此，阿片肽能神经元对疼痛传导产生的抑制效果十分显著，它也是人类自身用来调控疼痛的重要手段。

除了从外部摄取阿片类药物来激活这一机制以外，人类还有许多其他方法能够直接在体内产生阿片肽来帮助进行镇痛。其中，适当强度的体育运动[19]是内源性阿片肽的重要来源之一。
对于大部分骨骼肌肉慢性疼痛的患者而言，因为害怕加重疼痛而拒绝运动是一项错误的决定，恰恰相反的是，只有中等偏大强度（70%VO2max）的有氧运动才能引发全身性的运动镇痛效应（Exercise Introduced Hypoalgesia, EIH），而中等强度的抗阻训练也可以提高训练肌肉局部的疼痛阈值。在专业指导下开展运动训练，是一种对抗慢性疼痛的安全方法。[20]

实际上，还有一种更加直接粗暴的镇痛手段，那就是针对某一个节点的神经元进行直接麻醉，以阻断包括疼痛信号在内的各种感觉信号传递。
例如在术后疼痛和癌症疼痛管理中广泛使用的神经阻滞疗法，其原理是将麻醉药物配合阿片类药物一同注射至需要阻断的位置，而常见的患者自控镇痛技术（Patient-controlled analgesia, PCA）就是一种自动化的神经阻滞机器，患者根据自身对镇痛程度的需要自行调节。

对于中枢敏化性疼痛而言，还有一种非常具有价值的特殊治疗方式，它会在患者出现疼痛症状之前就进行预防性的干预，那就是预防性镇痛[18]。对于面临各类手术治疗的患者，术后疼痛一直是影响疾病恢复和生活质量的严重问题，而绝大多数的此类疼痛都是中枢敏化性疼痛，是长时间接受伤害性刺激的结果。因此，在手术之前和之后，医生都会在必要的情况下提前为患者注射相应的镇痛药物，以预防神经系统遭受刺激而出现中枢敏化的后果。
3.4 闸门控制学说
当然，脊髓的疼痛中枢也拥有除了阿片肽能神经元以外的疼痛调控手段，闸门控制效应[21]就是另一个被广泛使用的方法（作者注：虽然此效应依旧处于学说阶段，但是已经逐渐被广泛接受和使用）。
在上文我们已经了解到传递疼痛信息的两种神经纤维：Aδ和C纤维，它们在各种各样传递感觉信息的神经纤维中被归类为细纤维；相对应的，有一种叫做Aβ的神经纤维，它负责传递各种各样其他的机械刺激信号，例如触觉，压觉，运动觉，本体感觉以及震动觉。这种传递信号更为复杂，更为全面且更加精细的Aβ纤维是粗纤维，可以说，它提供的是远超4K120帧的全景VR剧院体验。
在脊髓的疼痛中枢里，传递伤害信号的细纤维需要激活一种T细胞，这种T细胞能够帮助它把伤害感受上报至高级中枢。但是在此之前，细纤维还需要首先关闭一种神经胶质细胞，这种胶质细胞会挡住T细胞上报信息的渠道，阻碍疼痛的传导。如果此时只有细神经在活动，那么胶质细胞就会老老实实地被关闭，疼痛的“闸门”处于开启状态。
不过，当负责传导重要机械刺激信息的Aβ纤维被大量激活的时候，局面就发生了变化。相当“强势”的Aβ神经纤维会首先开启神经胶质细胞，直接挡住T细胞的上报途径，关闭疼痛的“闸门”，而且这位还能在此之前通过自己的途径提示高级中枢，让其开启疼痛下行控制系统，由上到下地抑制疼痛传导。这个时候，细纤维只能乖乖在一旁安静呆着。

虽然看上去有点复杂，但是许多物理治疗手段的镇痛原理就是利用闸门控制效应：例如相对好理解的痛点按压技术[22]、关节松动技术以及牵伸技术[23]，这些治疗方法的一个共同特点就是通过外界的压力刺激或是张力刺激，想办法激活Aβ神经纤维的活动，希望通过这位大哥把疼痛传导的通道占一占，在降低疼痛传导的同时不影响中枢神经系统的正常工作，达到安全且持久的镇痛效果。

除此之外，以经皮神经电刺激（TENS），干扰电疗法等为代表的，各类中/低频电疗法[24]也是通过特定频率和强度的电刺激，达到兴奋粗纤维而不刺激细纤维的干预效果，从而帮助骨骼肌肉慢性疼痛的患者，减少神经系统接收的疼痛信号，从一定程度上缓解中枢敏化性以及神经病理性疼痛。需要说明的是，这类电疗的特点都是小剂量，无痛感，和某些其他电疗法的应用方式截然不同。

在此讲一句“题外话”，在作者之前的文章中有提过，针对部分急性疼痛的情况（例如烫伤，摔伤，扭伤等）我们所采用的是冷疗法，即使用冷水，冰水，冰块进行冲洗，浸泡或冰敷的方式，其实在疼痛管理中也属于“在过程干预”。
低温刺激的确能够降低Aδ等痛觉纤维的敏感度和神经传导速度，在一定程度上实现镇痛的效果。但是面对慢性疼痛，冷疗干预就并不是绝对正确的选择，在很多情况下，冷疗对神经系统功能障碍的恢复没有积极意义，反倒热疗才是慢性疼痛中更加常用的手段。
3.5 疼痛下行控制系统
在整个疼痛相关的神经系统传导通路中，最强大且最复杂的调控方式就是来源于脑干，丘脑以及大脑皮层边缘系统所建立的疼痛下行控制系统[25]。这套系统是人类面对疼痛刺激，进行信息处理和应对策略的最后关卡，而到目前为止，疼痛神经科学的相关学者们依旧在探寻它复杂作用背后真正的秘密。
现有的研究结果一般认为，由中脑导水管周围灰质区（PAG），延髓头端腹内侧核群（RVM）和一部分脑桥背外侧网状结构相关神经元组成的疼痛下行控制系统是人类处理疼痛信息的核心部分之一，它能向脊髓的神经细胞发出指令，将过于强大的伤害信号降低，也能够将微不足道的疼痛反应根据需要暂时增强。从某种程度上而言，这套系统能够保证人类在合适的时机，接收到合理的疼痛警告，不会遗漏重要的疼痛信息，也不会被过量的刺激所压倒。

一个正常工作的疼痛下行控制系统，能够“区分”什么刺激对身体“有害”（例如创伤，炎症等），什么刺激对身体“无害”（例如温热，按压，张力刺激等），例如丘脑背内侧核MD就负责识别有害的刺激，并提高神经系统对疼痛的敏感性，而丘脑腹内侧核VM则能够找出无害的刺激，降低相关神经元的敏感程度。[26]
除此之外，一个持续性的，中低强度的疼痛刺激会让疼痛下行控制系统提高“警觉”，而一个短时间的，对身体没有实质性损害，但是足够强大的机械刺激，却能让疼痛下行控制系统主动降低对疼痛的传导。[26]

因此，当我们接受类似痛点按压治疗，筋膜松解治疗，手法按摩治疗甚至是针刺治疗等会给你造成明显刺激治疗的时候，你会听到物理治疗师告诉你，这是一种安全/有益的疼痛。这并不是对患者的单纯安慰，而很有可能是治疗师正在进行激活你疼痛下行控制系统的尝试，在成功治疗之后，患者所体验到的疼痛舒缓并不一定是你的肌肉被修复，反而很有可能是你的神经系统帮了你的忙。
需要说明的是，按摩，针灸和针刺，以及筋膜松解等物理疗法的具体机制，在学界依旧处于激烈的讨论之中，尚未有明确的定论。
针刺治疗
激痛点按压治疗
筋膜松解治疗
针刺治疗
激痛点按压治疗
筋膜松解治疗
针刺治疗
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值得注意的是，人们发现在许多中枢敏化性以及神经病理性疼痛的状态下，患者的疼痛下行控制系统也会受到影响和冲击，因此医生们也会尝试使用各种各样的治疗方式来修复，或者正常化患者疼痛中枢的调节系统。
所以当慢性疼痛患者被要求服用抗抑郁药，抗癫痫药或是其他神经类药物[5,25]的时候，不要认为医生开错了处方或是错误地判断了病情，使用这类药物对中枢神经系统进行调整恰恰是一种对抗慢性疼痛的“终极手段”。
3.6 心理治疗
对于许多慢性疼痛患者而言，长期的煎熬体验会对心理状态产生极大的压力刺激，在不了解或没有接受系统的疼痛教育以及管理之前，对于组织损伤，病变的恐惧是最主要的心理障碍。
然而雪上加霜的是，持续的心理压力会显著加剧例如纤维肌痛，风湿性关节炎等慢性疼痛的症状：“越怕越痛”，“越想越痛“并不是自欺欺人的说法，而是拥有临床证据支持[27]的现实。

虽然科学家暂时还未能彻底揭开心理状态影响慢性疼痛的具体机制，但是已经有不少的研究结果[27]指出，负性的心理情绪会干扰疼痛中枢的疼痛下行控制系统，或是影响各类激素分泌的正常规律，从而对疼痛反应产生负面影响。
相反，在经过完整的疼痛教育[28-30]后，患者了解了困扰自己疼痛的真实原因和对抗方法，在更加配合医生治疗的同时，一定程度上消除了焦虑和恐惧的情绪状态，获得了治疗效果的显著提升。
4 一些建议
疼痛反应是痛苦的，而与慢性疼痛的抗争也将是十分漫长且艰巨的。所以，无论是患者还是健康人，每当多了解一些疾病背后的机制，就会多积攒一些抗争病痛的信心。在阅读本文之后，希望大家能够知道：疼痛不等于你的身体组织一定出现了损伤，疼痛的强度和你损伤的严重程度不一定相关，而合理治疗，保持勇敢以及自信将是战胜它的最强武器。
需要说明的是，针对任何可能出现和面对的异常疼痛情况，请不要自行忍耐，并及时寻求正规的医疗帮助，特别是专业的疼痛科相关科室，因为它们很可能是重要疾病或是病变的警告。请在接受正规的疼痛治疗，疼痛管理，以及疼痛教育的时候充分信任你的医生或是治疗师，并且对治疗和康复保持勇气和信心。除特殊情况外，镇痛治疗永远是疾病治疗中的重点部分，请遵照医嘱接受镇痛治疗或服用镇痛药物，不要因试图表现得坚强而拒绝镇痛治疗。
希望所有的玩家朋友能够健康开心地享受游戏生活，不会受到任何形式的疾患困扰；同时也祝愿正在与疼痛抗争的各位勇士，能够战胜病痛，早日康复！

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