科普译介丨《疼痛管理的实用手册》（八）

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译者的话
《Pain Management Guidebook》是由物理治疗师Matt Del Brocco（@HONEST_PHYSIO）及多名临床物理治疗师和学术团队共同编写的、免费向社会公众开放下载和阅读的疼痛科普手册，其主要目的是向大众和临床康复工作者提供一份经过了数十年不断发展和完善的疼痛教育方法和理念。笔者已经获得作者Matt本人对翻译这本手册并发表的书面授权，若需要转载或进行其他使用，请联系本手册作者且注明出处。
在这本手册中，Matt等人不仅仅将最新的疼痛神经生理学、物理治疗学、手法和运动疗法的研究成果进行了深入浅出地讲解，还结合了疼痛教育中广泛涉及的诸多疼痛心理学相关内容，帮助正在经历慢性疼痛的患者认识和了解疼痛真相，并建立积极的信念以改善治疗效果和提升生活质量。

尽管目前在全球范围内，依旧有大量的慢性疼痛患者和临床医生抱有过时且消极的疼痛认知，深入和普及的疼痛健康教育和镇痛治疗也往往得不到重视和实践；但是随着疼痛医学和物理治疗学的不断发展和完善，正视且积极应对疼痛挑战将成为更普遍的选择。
特别是在我国，盲目拒绝镇痛药物和消极对待疼痛后体力活动/运动参与的观念已经逐渐得到了更新，高速发展的康复医学和运动康复服务也受到了越来越多患者的认可和支持。因此，我们也希望可以通过这本手册让更多的国内临床工作者和疼痛患者更好地认识慢性疼痛，了解它背后的生理学机制，并学习和练习应对疼痛挑战的方法。
免责声明：本手册仅仅作为健康相关信息的提供和参考，手册中的内容不作为任何临床诊断或治疗处方的证据，若您需要帮助，请在专业人士的指导下进行相关治疗。
22 避免消极自我暗示
“不要成为消极自我暗示的受害者，你自己也是你的听众“
本章内容来自Nick Hannah @ HANNAHMOVES

你自己是对你最坏的批评家
消极主义是我们作为人类所具有的本性之一，在生活中我们常常会将更多的注意力放在那些令人感到消极的信息和事情上去。而对于患有慢性疼痛的人而言，消极状态也正可能是日常生活的家常便饭。在临床工作中，我们几乎每天都会遇到那些充满消极自我暗示的患者们，他们会不断地在描述和谈话中暗示对自身疼痛的失望和对身体的不信任：
“我的胳膊真tm傻逼”
“我的这一侧身体很差”
“我的（某部分身体）结构很弱”
“我感到骨头可能断了”
“我做不了这个训练”
“疼痛真令人反感”
“我觉得我太脆弱了”
“我不得不放弃去做（曾经喜爱的事情）”
“我已经对这一切感到厌倦了”
任何限制您的行动或不信任您自己的能力的想法，都可以是一种消极的自我暗示。它会不断地阻碍您向着变好的方向前进，消解您的努力成果，否定您可以去尝试和挑战的潜能和决心。
首先，我们相信这些令人沮丧的自我暗示都是正常存在的。然而我们也需要明确，这种消极的想法会极大地影响您的疼痛治疗和康复进程。让我们综合地来看疼痛：包括思维、情感、情绪、感受、信念、身体警觉度、组织损伤、情境、之前的疼痛经验、基因以及社交环境等等因素都会对疼痛体验带来影响。
上述的因素不仅仅代表您会有复杂的情绪体验，也意味着在您的大脑内有相当多类型的神经元会同时被激活和放电（这个过程确实相当复杂，不过可以从这一点简单来看）。因此，如果您在说话、思考、行动以及和他人交流的过程中选择一个消极的思维，那么您也在不断地促进那些更容易导致疼痛发生因素和神经元活动。换句话说，您将会越来越擅长去诱发疼痛。

交错缠绕相互影响的神经系统
疼痛相关的神经元活动确实很复杂，不过我们可以一起换个思路去解读这个机制。著名的脊柱外科医生David Hanscom曾将大脑内参与疼痛调控的神经环路比作相互连接的河床，每当您出现消极想法、每一次消极谈话或行为都会向这个河床注入流水，不断增加和维持整个河流网络的水深，导致疼痛症状更易出现。
这种“共同放电、相互缠绕”的现象是中枢神经系统调控疼痛的特性，一旦消极想法出现，那么神经系统之间的交互影响会让它变得难以处理。实际上我们很难控制自己的消极想法，而且越是想要抑制或抛弃这种念头，它们来的越频繁和越坚决。在这种情况下，潺潺小溪很快就会演变为江流入海，疼痛也随着时间的延长而变得愈发根深蒂固。
确实，我们的想法和思维会随着神经系统的活动时刻进行着难以察觉的变动，而当您认真开始评估和审视当下脑海中的想法，并尝试去改变思考和对待事情的方式，那么就很有可能在减轻疼痛症状的同时也抑制疼痛的发生和反复，降低中枢神经系统的“音量键”。那么具体该如何去做呢？幸好我们已经发现并验证了许多有用的策略：
如何摆脱消极自我暗示
在了解方法之前，您需要首先铭记，我们的思想和想法往往需要数周的耐心尝试才能够逐渐改变。在疼痛状态下，我们的神经元系统已经相互缠绕并出现了对事物判断的“负面偏倚”，因此，我们需要时间和不断地尝试才能够一步步地削弱和转变这些很可能已经维持了数年、成为了习惯的消极想法。在这个方面，请对自己宽容且有耐心一些。
1，自我原谅
学会放过自己是一个很重要的起点，在日复一日的工作和生活中，我们往往很难意识到自己已经奋力完成了多少成就，您需要了解自己所付出的汗水和努力是值得的。有一个很经典的哲学理论来描述这种关系：即你并不等于你的想法，想法总是自动且持续地产生，我们对此虽然无能为力，但是可以努力去隔离它们的影响。因此，请暂时休息片刻并原谅自己的一切，那些消极的想法本就是人之天性而非过错。

2，沉浸于爱好和兴趣
当您能够沉浸于各种爱好、兴趣活动以及任何对您有意义的事情的时候，您就会更轻松地摆脱消极思维的影响。如果您的兴趣爱好因为疼痛症状而受限的话，也可以尝试从最简单和轻松的事情开始，并咨询您的物理治疗师，让他们为您提供针对性的康复干预，以帮助您在安全和可控的环境下完成自己想要的娱乐活动。
3，和家人朋友保持交流
人与人之间的连接是我们作为社会性动物的根本，实际上社交还有一个非常有趣且牛逼的好处：即您的亲密社交关系的数量还是一个决定您是否长寿的独立预测因子。社交状态相较于运动、控制酒精、戒烟和其他因素而言，对一个人的健康寿命的影响可能更大。
所以现在就和您的家人或朋友一起交流和玩耍吧！不过您需要谨记的是，此时您应当更加关注他们而非自己，去聆听和感受他们的生活，别总是把自己的疼痛反复强调。别忘了前文的知识：过多地谈论自己的疼痛往往会反过来进一步加重您的疼痛恶性循环。
4，正念/专注当下
当我们提及正念（mindfulness）的时候，指的是将您的心境深入到每一个您正在体验或感受到的事物之上，可以是看到的、听到的、闻到的、尝到的或触及到的一切。让我们做一个简单尝试：首先闭上自己的眼睛，放松肩膀，将双手环抱在胸口前，然后开始感受每一次的呼吸所带来的胸部收缩和舒张，此时您只需要关注这一件事情并持续地感受它即可。
正念的练习就是尽可能地将您的所有注意力全都放在您的某一个感官所带来的感受上，这样不仅仅可以“镇定”我们的中枢神经系统，还可以帮助您暂时抛下所有的想法和消极暗示。您可以在日常中随时进行1分钟或30秒的正念练习，只要有空闲都可以进行。

5，表达性写作
著名的心理学家David Burns在他的《Feeling Good》一书中提出了一个被称为“三行话技术”的表达性写作的认知治疗手段。这种技术需要您在三行话之内分离和重组您的消极想法。这种治疗需要专业的心理治疗师或心理学家帮助您更好地了解和操作，我们仅在此进行简单的介绍。
心理医生可以通过三行话技术将您的消极想法在纸上分离和审视，并针对其中的核心错误行为进行更改，以重组一个对应的理性想法。而前外科医生David Hanscom做的更夸张，他会在分析完成后让患者直接把消极想法对应的纸张撕掉，以强化对消极暗示的抛弃。
实际上，把您的各种想法写在纸上或电脑文本等其他载体之上（第一行），并跟随医生学习如何分析自己想法中出问题的部分（第二行），最后再针对这些错误的观点和想法写出对应的正确和理性的思路（第三行），正是我们最常用的表达性写作方式之一。它能够在很大程度上帮助您改善情绪和分离消极想法，即便每天只进行5-10分钟也大有助益。

6，停止描述和抱怨疼痛症状
就如同前文所提及的，我们越是去谈论和纠结疼痛症状，我们的疼痛神经环路就会越发敏感，因此我们需要尽力抑制自己总是要和别人说疼痛的冲动。然而，这确实是一个艰巨的挑战，特别是当您已经连续很长时间处于疼痛困扰之下、它已经变成您个人特征的一部分的时候。
我们知道这件事情很难，但就和所有挑战一样，您只要去做就一定能够慢慢改善。当您要开口之前先多多思考，并记：您正在从疼痛中恢复且您可以做到，您没必要追求完美，只需要从现在开始尽力尝试和努力就好。
7，冥想
冥想（meditation）是一种探索我们当下思维内在运作方式的技巧，包括对情绪、想法和感受的探索与发掘。有一个对冥想很常见的误读，就是它只是让您抛弃一切想法和净化心灵而已。恰恰相反，冥想其实更多地是去探索我们的大脑内究竟出现了什么、为何出现这些想法。
在疼痛相关的消极自我暗示的情境下，冥想是一种非常有效的干预手段，您可以通过冥想在自己的脑海中“搬个椅子坐下来”，去“看到”面前正在浮现的一个个想法，识别它们的特征和本质，找到那个消极想法——一个你无法控制的自动想法，然后直接让它走过并离开您的大脑即可。当然上述的过程需要在专业人士的指导下进行大量的练习才可以做到，您可以每天花上5分钟的时间去尝试一下。
正如您所见，我们提供了很多种可以尝试去开始的方法。尽管天底下没有任何一种方法是适用于所有人并帮助其缓解和改变疼痛的，但是只要您不断尝试，就肯定有一种方法是您可以从中获益的，真正关键的是您应当果断开始。当然，您不需要也不应该独自一人去面对这些挑战，您应当主动寻求各类临床专业人员的帮助，为您量身定制一个可行且安全的方法。请您坚信，改善疼痛和消极自我暗示的希望一直都在，只要您鼓起勇气做下决定并开始尝试。

23 心理韧性
“屡战屡败，屡败屡战，最终胜利”
本章内容来自Johan Savelkouls

为什么心理韧性如此重要？
心理韧性（resilience）是一个心理学上的概念，指一个人在面对重大的逆境和困难时，拥有可以维持或回复精神健康状态的能力。在慢性疼痛的情境下，心理韧性意味着不要纠结于哪里出了问题，而是在病痛威胁下依旧积极地保持有价值的活动和努力——既包括身体上的、也包括情绪和认知上的。
就如同本手册所一直强调的那样，疼痛是一个复杂的生物-心理-社会综合性问题，而心理韧性正是我们在生活中应对疼痛所带来种种挑战的关键武器。在疼痛困扰下的我们是如何保持生活和工作所需的功能能力？如何应对症状的反复和恶化？如何与给我们提供帮助的家人、朋友以及临床专家们进行沟通和合作？
在心理学的研究中，心理韧性是构成我们积极心态和帮助疼痛康复的决定性因素之一。有许多的文献都报道了心理韧性的存在与否对治疗过程所产生的巨大影响：例如非常著名的疼痛灾难化现象，其往往伴随疼痛症状增加、持续和相关功能受损的现象而出现，会对我们的心理韧性带来极大的打击。处于灾难化心态下的患者会把疼痛置于放大镜下，变得越来越无助绝望，时刻担忧疼痛对生活所带来的影响。

不过，有许多有价值的活动可以帮助我们平衡和应对各种压力的威胁。很多时候，患有慢性疼痛的人会忘记那些他们过去可以做到的、属于心理韧性的事情和努力，这种情况下他们只需要接受合适的指导和训练，就可以重新找回属于自己生活的目标。而对自己珍视的事物保持热爱和持续参与、坚持去做有意义的事情，都是优秀心理韧性的体现。
心理韧性并不等同于莽撞或顽固，它更多地意味着我们身体和心态的调节能力、适应能力、对各种刺激和负面环境的耐受力，且能保持始终如一的品质。而相反的是，疼痛灾难化和回避行为则正是削弱韧性的风险因素。每个人对心理韧性的体现和诠释都不一样，而乐观、积极活动并参与有意义的事情则是他们所共有的关键特征。
24 正念
“被垃圾信息填满，或是被有效信息充实”
本章内容来自National Health Service

什么是正念
正念是一种您接触和认知当下正在发生的事情的方式。正念绝不是“清理想法”或是“净化大脑”，它的目标反而是让您能够更好、更深入地体验和感知到您周围的事物和您自己的身体。目前有很多种练习正念的方式，它们都可以融入到您的日常生活之中去。也许在种种方法之中您会有所偏好——请放心，这些都是正常情况，您大可以关注于您最感兴趣的方式。
正念的作用方式
目前随着全球晚期资本主义社会的到来，现代生活的主旋律被996和繁忙所支配，在这种情境下，我们很容易沉溺于曾经做过的各种选择和事情，抑或是过于担忧未来所需要面对的未知和挑战。与此同时，慢性疼痛和疲劳等种种持续性疾病都会进一步加重我们的生活和心理压力，让我们无法集中注意力在当下真正重要的事情之上。
正念练习可以让我们从对过去和未来的担忧中暂时抽离开来，通过提升我们对外在和内在的感知能力，将思维重新聚焦于当下，聚焦于身边所发生的一切。正念就像我们生活中的一个暂停键，按下它后，我们就可以重新审视和找到那些目前对我们最有意义的事情，而不再被成堆的工作和各种过去或未来的担忧所搅乱。
正念在失眠和消极自我暗示的治疗中被证明非常有效，例如当您在床上躺着、并担忧无法入睡的时候，您可以试试看在床边放一个笔记本，在您睡前把您所担忧或焦虑的事情写到上面，再进行正念和放松练习。这会帮助您逐步脱离与消极想法的接触，降低心率和呼吸频率，让您慢慢冷静下来。
“正念太难实现了”
确实，正念的方式需要大量的专业训练才能正确掌握。在您的练习过程中，来自大脑的各种想法会像泡泡一样不断地冒出，您可能会发现您的想法在各种主题和观点间游荡。不用担心，这些都是正常现象，因为想法就是会到处游荡，正念的目标不是让您摆脱或改变这些观点，而只是让您感知和注意目前所经历或体验的事物。
当您每次注意到您的思绪开始晃荡的时候，不用担心或慌乱，仅仅温柔地将它拉回来然后重新开始关注和感知。和您学习所有的新技能一样，正念也是一种比较难上手的技巧，不过只要在专业人士的指导下不断训练，就可以变得越来越轻松写意。

本章译者说
由于笔者并非心理学专业人士，来自物理治疗师课程体系的心理学内容也不足以支持我对本手册中的各种观点加以随意评价或解读，因此关于心理治疗和干预的几章内容基本都没有单独撰写译者说的内容。不过，由于涉及心理学的内容在目前的中文互联网上争议较大，且处于一个鱼龙混杂泥沙俱下的状态，因此本手册心理学的内容不代表译者本人的观点。
这边重点说明一下可能出现的关于“正念”（mindfulness）的争议。这种源于佛教禅修的认知治疗技术是一种较为专业的心理干预手段，包括正念减压疗法和正念认知疗法等等。这些治疗方式在目前的心理学术界依旧存在冲突的证据和结论，因此不建议读者擅自进行练习，而应当在专业的心理医生或治疗师的帮助和指导下进行，否则可能出现难以预知的负面影响。
25 面对症状反复
“不为失败做准备，等于准备去失败”
本章内容来自National Health Service

为什么症状会反复恶化
所谓症状反复，往往是一种突发和难以预料到的疼痛症状增加或疲劳加重。您一般难以确定导致它的具体原因，但可以了解和它相关的因素，例如您有时候可以在疼痛加重之前感知到潜在的症状变化。在这种情况下您可以提前做准备，设置一个“急救工具包”。其内容因人而异，包括重新调整活动、改善睡眠或者练习正念都可参考。
不得不承认的时，即便您按照本手册所介绍的所有方式进行疼痛管理，我们也不能保证您就一定不会出现疼痛症状的反复，而在慢性疼痛中，时不时的疼痛加重或症状倒退也是常见的现象。不过我们依旧相信，通过合适的干预和积极治疗是能够最大程度上减少这类情况的发生频率，同时我们也希望您可以为此做好准备。
在您的生活或治疗过程中，任何可能增加您的疼痛症状、限制您的活动或降低您日常生活能力的因素，都有可能是症状反复的罪魁祸首。它们既可以是身体的也是心理的，例如一次流感就有可能导致疼痛加重，抑或是一次家庭争吵或是其他负面事件。您往往可以很清晰的指出是哪些事情导致了您的症状反复。

当症状反复时应该怎么办？
应对症状反复或疼痛加重的基本原则很简单，就是休息。先停下目前的活动和锻炼计划，对疼痛症状和身体情况观察2-3天，可以寻求临床专家进行重新评估和测试。同时，您还可以在指导下进行如下的应对：
增加您日常活动和运动锻炼中放松练习的时间和总量，适当减少运动强度和时间，但是尽量坚持运动、不要立马或彻底放弃。
理智使用您的镇痛药物，如果您准备使用阿片类镇痛药或非甾体类抗炎药，请根据医嘱进行选择，在必要的时候正常服用即可。先保持稳定的用药量，随后在恢复的过程中逐渐减少用量，直至症状得到控制。
暂时放下手中的工作并寻求帮助，此时此刻正是休息的时候。告诉您自己这只是暂时的变动和调整阶段，症状反复不意味着您被赶回了起点。
和曾有症状反复体验的病友交流经验。
每天都做一做让自己开始的事情。
准备一个应对症状反复的计划，尽量安排自己感兴趣和喜欢的活动。
慢慢找机会重新开始活动和运动，不过要循序渐进，不要奢求一下子恢复原来的水平。
根据症状情况给自己设置新的基线水平，调整节奏。
逐步恢复您曾进行的运动锻炼，重拾在症状反复期间被暂时抛下的行动和活动。
当您度过症状反复的时候，不妨给自己一个庆祝和鼓励！
培养您对疼痛症状的管控能力，您越能掌控它，您就越有信心去应对任何变化和挑战。
一旦您发现症状的反复和疼痛开始逐渐平息和回归正常，那么您就可以准备再次踏上旅程。通过对疼痛症状的反复或恶化的应对和体验，您的自我效能感将获得更大的提升，并在未来的疼痛管理和治疗之旅中变得更加从容和自信。

小结：慢性/持续性疼痛的“五要五不要”
来自Derek Griffin博士、一名专业骨骼肌肉物理治疗师的10条对抗慢性疼痛的建议：
要认识到疼痛客观存在
要保持积极的生活和运动参与
要坚持去做有价值和有意义的事
要继续和朋友和家人保持交流
要勇敢面对自己的恐惧
不要仅仅被一张X光片打倒在地
不要轻易相信流言和偏见
不要自责和怪罪疼痛本身
不要感到疼痛就想到受伤疾病
不要在症状反复的时候惊慌失措
译者的话：
对抗慢性疼痛固然是一个挑战，但千万别小瞧您自己的身体和决心的力量，您的大脑、脊髓、肌肉和血管中的每一个神经元、肌纤维和体细胞都会勇敢地和您一起对抗疼痛威胁。请您对自己充满信心，并在面对慢性疼痛的旅程中保持乐观、勇敢、积极运动、以及对生活的热爱。
The End
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