科普译介丨《疼痛管理的实用手册》（二）

本文系用户投稿，不代表机核网观点
⚠️ 未经作者授权禁止转载
译者的话
《Pain Management Guidebook》是由物理治疗师Matt Del Brocco（@HONEST_PHYSIO）及多名临床物理治疗师和学术团队共同编写的、免费向社会公众开放下载和阅读的疼痛科普手册，其主要目的是向大众和临床康复工作者提供一份经过了数十年不断发展和完善的疼痛教育方法和理念。笔者已经获得作者Matt本人对翻译这本手册并发表的书面授权，若需要转载或进行其他使用，请联系本手册作者且注明出处。
在这本手册中，Matt等人不仅仅将最新的疼痛神经生理学、物理治疗学、手法和运动疗法的研究成果进行了深入浅出地讲解，还结合了疼痛教育中广泛涉及的诸多疼痛心理学相关内容，帮助正在经历慢性疼痛的患者认识和了解疼痛真相，并建立积极的信念以改善治疗效果和提升生活质量。

尽管目前在全球范围内，依旧有大量的慢性疼痛患者和临床医生抱有过时且消极的疼痛认知，深入和普及的疼痛健康教育和镇痛治疗也往往得不到重视和实践；但是随着疼痛医学和物理治疗学的不断发展和完善，正视且积极应对疼痛挑战将成为更普遍的选择。
特别是在我国，盲目拒绝镇痛药物和消极对待疼痛后体力活动/运动参与的观念已经逐渐得到了更新，高速发展的康复医学和运动康复服务也受到了越来越多患者的认可和支持。因此，我们也希望可以通过这本手册让更多的国内临床工作者和疼痛患者更好地认识慢性疼痛，了解它背后的生理学机制，并学习和练习应对疼痛挑战的方法。
免责声明：本手册仅仅作为健康相关信息的提供和参考，手册中的内容不作为任何临床诊断或治疗处方的证据，若您需要帮助，请在专业人士的指导下进行相关治疗。   
4 神奇的疼痛故事
本章内容来自Matt Del Brocco @HONEST_PHYSIO

被长钉扎穿的靴子
一名29岁的建筑工人因为一场意外事故被紧急送往了当地的医院进行急诊，他的工友见到他在工作的时候，一根长达15cm的钉子扎穿了他的脚掌。在手术台上，这名受伤的工人表现出了十分夸张的疼痛，以至于医生不得不给他注射强力的阿片类镇痛药（芬太尼）来缓解他的痛苦。而每次当医生试图移动这个钉子的时候，这名工人就会开始撕心裂肺地呼喊，导致取出钉子的过程十分困难。
最后，这名工人不得不被绑在了手术台上，这样医生才能够在他挣扎的同时取出这枚长钉。当钉子被成功拔出后，医生们切开取下了工人的靴子，准备对伤口进行消毒清洁和包扎的时候，令所有人震惊的情况发生了：这个工人的脚完好无损，既没有伤口也没有流血，连钉子擦破皮肤的痕迹都没有。实际上，这枚长钉只是在扎穿靴子后从脚趾之间穿了过去，根本没有伤及工人分毫。

我们能学到什么？
这是一篇在1995年发表于英国医学杂志（即大名鼎鼎的BMJ系列期刊）的一个真实病例，它最大的意义就是告诉我们，疼痛不能作为组织损伤程度的衡量标准，而这个长钉扎穿靴子的案例也值得我们所有人思考。现在，请您想象当您低头看到您的靴子被一个长钉扎穿的情境，这个故事中工人的反应完美地呈现了疼痛存在的价值：因为这种情况下无论是否受伤，身体都需要采取保护动作。虽然脚趾并未损伤，但不意味着疼痛是虚假的，那名工人所体会到的疼痛是真实存在的！
实际上，无论是否发生组织损伤，您的大脑给出的疼痛感觉永远是真实存在的，因为只要您的大脑接收到足以显示身体处于危险的信息和情境影响后，它就会毫不犹豫的给您产生疼痛感觉。而当您确认了脚趾并未被扎穿后，这种信息的修正会最终导致疼痛消退——因此，疼痛本身永远是真实存在的，因为它只和大脑所接受的信息和判断相关。
5 疼痛与情境
“情境（context）是了解所有规律和知识的关键“
本章内容来自Matt Del Brocco @HONEST_PHYSIO

红灯与蓝灯
对于红色，您会想到什么？人们往往会把红色与炽热、危险和侵略性相关联；而蓝色呢？也许我们会把它认为是冷、安静和安全的代名词。在生活中，一个烧水壶的盖子往往是红色而非是蓝色，在这个案例中，红色作为情境的一部分，为情境赋予了特定的含义，即水壶的盖子会很烫并有可能烫伤您，因此涂成红色来警告您切勿触碰。
对于情境的影响，还有一个有趣的小实验：首先在受试者的手上放一片冰冷的金属片，同时在受试者面前打上一束蓝光，虽然研究员不会告诉受试者这束光的意义，但人们会本能地将冰冷的金属触感和蓝光的出现联系在一起，随后，受试者对冷刺激带来的痛觉进行0-10分的评分。紧接着实验再次重复一次，只不过这次的灯光换成了红色，但是金属片的温度保持一致不变，然后受试者再次进行冷刺激的痛觉评分。
而在实验结果中，除极少数受试者外，大部分受试者在两次不同灯光环境下，对金属片冷刺激的疼痛评分出现了明确差异，尽管两次金属片的温度完全一致，但依旧有受试者在蓝色光时的疼痛评分为0，而在红色光时评分达到了8/10分（疼痛明显变强）。
实际上，这个实验中唯一出现变化的自变量是情境（即环境灯的颜色），而这个结果也反应了情境对疼痛感受的巨大影响。可以说情境是影响我们疼痛感受的重要因素，而情境本身的意义（例如红色和蓝色）也受到我们自己的影响，包括我们对疼痛和情境的信念。

本章译者说
情境（Context）是目前许多英语地区的科普工作者常用的一个词汇，其作用在很多时候类似于一个“防杠精铺垫”，特别是在阐述许多争议性话题（例如全身板甲的防御性，迅捷剑的真正威力等等）的时候，各种人所持的不同观点往往在各自的情境下都是正确的，而忽略一个事物所发生的情境将很容易让我们陷入误判，抑或是爆发无休止的骂战和争吵。
疼痛当然也受到情境的影响，有些人能够在症状困扰下保持积极的活动和工作，勇敢对抗疼痛带来的影响；而另一些人则更多地在担忧和抱怨，并冷眼拒绝那些希望让他们多动动的建议。实际上，上述两种心态毫无疑问会受到他们所处环境、社交圈子、知识储备和生活现状的影响，这些都是决定我们心态和行动的情境因素。因此，我们作为物理治疗师，也要尽力为患者营造或改善一个积极的、正向的情境，来帮助疼痛的治疗和管理。

6 信念和观点
“我思故我在”
本章内容来自Matt Del Brocco @HONEST_PHYSIO

信念的重要性
当一个人罹患慢性疼痛之后，他往往会随之开启一段漫长的求医之旅。然而，向临床医生、整脊治疗师、物理治疗师、正骨按摩师以及运动治疗师等专业人员一次次进行求助和治疗的过程难免会让人愈发感觉烦躁。在这个过程中，我们也一定会接受各种各样的临床测试和评估试验，尝试对疼痛真正的原因和病理变化进行诊断。
然而，来自不同临床专业背景的人员在慢性疼痛的诊断上难以达成共识，特别是基于不同的检查或评估方法往往会给出差异很大甚至是互相冲突的诊断意见和治疗方案，这时候我们的心态将毫无疑问的变得焦虑和担忧。
更要命的是，难以统一的治疗意见往往意味着这些人很难给出一个相对正确的治疗方案，因此当我们接受了一次次疗效难以持久甚至毫无改善的失败治疗后，不仅仅会对最终治愈疼痛信心不再，而也会对临床治疗的结果抱有消极态度——这种状态本身也成为了疼痛治疗的典型副作用之一。
设想一下，如果我们整个的疼痛就医之旅全部被这种冲突治疗/信息所淹没，那除了质问“到底哪个医生说的才在点子上？”以外也几乎是毫无办法。在这种令人绝望的情境下，也许我们只能放弃那些生活中给予我们成就感和快乐的活动来尝试摆脱疼痛的困扰，活在对疼痛症状随时恶化的恐惧之中。造成这一切的根源，那些相互冲突的信息和无法一锤定音的诊断正促使着我们陷入迷茫，转而面对疼痛的治疗和正常生活采取消极和退缩的态度。
在这样一趟窒息的疼痛之旅中，我们则会慢慢培养出对慢性疼痛的一种错误且消极的信念，而这种信念的来源包含我们听到的信息：来自同事、家人和朋友的意见甚至是埋怨、来自不同临床工作者间相互冲突的信息；我们看到的事情：X光片与解剖学模型；以及我们所做的尝试：服用镇痛药物、远离运动和活动、对未来充满恐惧和不安。
最后，这些您所听到的、看到的和做过的所有事情都将塑造一种对疼痛的信念。而信念就是一种情境，如同上文中的红灯，进一步影响身体对疼痛的感受和体验，您的行为和选择也会受到相应的影响。而只有改变这种信念，我们才有机会在疼痛的治疗过程中取得真正的进步。当然，要改变一个长期以来的固有信念（到目前为止一定有很多慢性疼痛的朋友对参与运动嗤之以鼻）需要大量的努力和一定的时间，而信任您的专业临床人士的指导才是关键。

圣诞老人的启示
我们的信念将塑造我们的行为，我们相信什么就会因此去做什么。让我们回想到童年的时光里，在那个时候我们都会相信圣诞老人，因为父母和长辈告诉他存在、电视上有他的身影、电台里有他的主题歌曲——那还有什么理由不去相信圣诞老人就在那里，随时准备向小朋友们派发礼物呢？
因此，对圣诞老人的信念改变了童年时我们的行为，在圣诞夜会认真写下填满愿望的卡片，并把它塞进袜子里搁在炉火的边上。那么现在请您再回想关于疼痛的信念，有很多人告诉了您疼痛是什么、X光片的影像学结果、身体姿势、对活动和运动的看法等等，这些信息无穷无尽地塞满您的生活和认知，而其所产生的信念已经根深蒂固到足以改变我们的行为选择。
疼痛鹦鹉
想象一下您的身边出现了一只鹦鹉，就是一只单纯的啥也不懂的鹦鹉，它唯一擅长的就是“鹦鹉学舌”——也就是在没有任何理解和领悟的前提下对一句话进行反复重复。然而，您身边的这只恰好是一只“疼痛鹦鹉”，它会跟着您参加所有的就诊和会面、记下来所有人跟您说的话和意见、一直对您的和您的生活评头论足、一直提醒您那些在疼痛之旅上所被告知的、没有任何帮助的事情。而您究竟能够在扔掉这个鹦鹉或关上鹦鹉笼子之前忍耐多久呢？
实际上，许多人却能够数年甚至数十年如一日地忍受这只恶霸鹦鹉的叨扰和轰炸。这种经常出现在社交网络上的鹦鹉们可以轻易占据我们的生活，直到我们开始被迫或不经意间开始相信一直鹦鹉所说的一切，迫使我们开始把疼痛等问题归咎于自己的错误和软弱：
“因为我的核心肌群很弱所以我的腰背部很脆弱”
“我的腰背部像80岁的老人一样”
“我的疼痛没人能够帮得了我”
在这种情境下，我们听着鹦鹉、相信鹦鹉然后开始变得失落和痛苦。而接下来，我们的生活方式，我们对待他人的态度和情感，我们的自我认知，我们看待世界的观念以及我们对自我的看法和认同感都会受到这只鹦鹉的影响。实际上，您只需要认识到这就是个鹦鹉，然后把笼子罩起来就完事了：“又是那只鹦鹉在叫唤，我根本不需要在意丫说的是啥——那tm就是只鹦鹉而已！”
只要您开始无视这只鹦鹉的叨叨，重新开始专心于做一些有意义和所热爱的事情，那么最终这只鹦鹉就会偃旗息鼓，由于您的冷落而识趣地闭嘴。

本章译者说
对于我国的许多慢性疼痛的患者，特别是骨骼肌肉慢性疼痛的患者而言，确实会经常出现文中所提及的，在长期多方就医状态下获得了大量相互冲突的诊断意见和治疗方案的现象，这一点确实让人非常泄气。而这也部分归咎于于我国的临床工作在疼痛医学和康复医学上的发展存在地区和学科间的不平衡，除一线和部分二线城市外，普遍比较缺乏疼痛和康复门诊、抑或是专业的物理治疗诊所或康复医学中心。
就目前的国内与慢性骨骼肌肉相关的医疗服务而言，您在很大程度上会遇到如下的一些信息、诊断和治疗方案，它们之间可能相互冲突也可能相互补充，以较为典型的，常发生于久坐或久站等疲劳性刺激后的非特异性下腰痛（排除肌肉拉伤和腰椎间盘突出等）为例：
来自骨科医生的建议：一般会被确诊为腰背肌筋膜炎（会解释为无菌性炎症），常见医嘱包括静卧休息，避免腰部负荷，适当锻炼等，部分医生会给出前往本院康复科进行进一步康复治疗的建议。
来自康复医生/临床物理治疗师的建议：这种问题在康复科较为常见（诊断也随骨科一致），一般会开具高频电、磁疗和低频电等物理因子治疗，配合针刺、按摩、手法松解和关节松动技术，部分医院的康复科会比较积极地推荐进行运动治疗。
来自一般体能教练的建议：上来往往会明确指出“核心力量不足”，水平较高的可能会提及腹横肌激活不够或“骨盆前倾”等概念，然后推荐进行各种类型的核心力量训练等。
来自疼痛科医生/部分物理治疗师的建议：这帮人可能对科研进展比较关心（笑），会建议您保持正常和积极的锻炼，特别是针对髋关节或背部的运动练习。一般会同时向您科普疼痛神经科学的内容，告诉您的腰部问题不大而更多的是神经系统功能的暂时异常。

从上述的内容里我们可以看到，有不把腰痛当回事的，有认定了腰痛就是局部炎症或“核心力量不足”的，也有少部分可能会提及本手册中关于疼痛、神经系统的敏感化以及积极运动的概念。这些正是塑造我们患者对于疼痛的信念的关键信息。
笔者在此部分不对上述的各类观点进行评价，但这种相互冲突的建议，以及差异巨大的诊疗方案确实会对患者带来困扰，特别是当您相信“您的核心很脆弱”这种观点时，这种信念无疑将对您带来沉重打击，让您根本就不敢去运动或在运动中胆战心惊地维持“完美姿势”。
但是一个将疼痛视作神经系统暂时性功能障碍的人，他在面对慢性疼痛时的信念可能就要从容的多，至少他并不会担心自己的腰部出了大问题从而放弃积极的生活方式，更加活跃的日常运动以及影响更小的日常生活节奏也会对他的康复进程带来积极影响。那么具体我们应该培养什么样的信念呢？请您接着往下看。
（未完待续）
小结：慢性/持续性疼痛的“五要五不要”
来自Derek Griffin博士、一名专业骨骼肌肉物理治疗师的10条对抗慢性疼痛的建议：
要认识到疼痛客观存在
要保持积极的生活和运动参与
要坚持去做有价值和有意义的事
要继续和朋友和家人保持交流
要勇敢面对自己的恐惧
不要仅仅被一张X光片打倒在地
不要轻易相信流言和偏见
不要自责和怪罪疼痛本身
不要感到疼痛就想到受伤疾病
不要在症状反复的时候惊慌失措
译者的话：
对抗慢性疼痛固然是一个挑战，但千万别小瞧您自己的身体和决心的力量，您的大脑、脊髓、肌肉和血管中的每一个神经元、肌纤维和体细胞都会勇敢地和您一起对抗疼痛威胁。请您对自己充满信心，并在面对慢性疼痛的旅程中保持乐观、勇敢、积极运动、以及对生活的热爱。

相关阅读
科普译介丨《疼痛管理的实用手册》（一）
疼痛神经科学科普特别篇：日常生活运动指南
疼痛神经科学科普特别篇：日常生活运动指南
疼痛神经科学科普：慢性疼痛