科普译介丨《疼痛管理的实用手册》（六）

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译者的话
《Pain Management Guidebook》是由物理治疗师Matt Del Brocco（@HONEST_PHYSIO）及多名临床物理治疗师和学术团队共同编写的、免费向社会公众开放下载和阅读的疼痛科普手册，其主要目的是向大众和临床康复工作者提供一份经过了数十年不断发展和完善的疼痛教育方法和理念。
笔者已经获得作者Matt本人对翻译这本手册并发表的书面授权，若需要转载或进行其他使用，请联系本手册作者且注明出处。在这本手册中，Matt等人不仅仅将最新的疼痛神经生理学、物理治疗学、手法和运动疗法的研究成果进行了深入浅出地讲解，还结合了疼痛教育中广泛涉及的诸多疼痛心理学相关内容，帮助正在经历慢性疼痛的患者认识和了解疼痛真相，并建立积极的信念以改善治疗效果和提升生活质量。

尽管目前在全球范围内，依旧有大量的慢性疼痛患者和临床医生抱有过时且消极的疼痛认知，深入和普及的疼痛健康教育和镇痛治疗也往往得不到重视和实践；但是随着疼痛医学和物理治疗学的不断发展和完善，正视且积极应对疼痛挑战将成为更普遍的选择。
特别是在我国，盲目拒绝镇痛药物和消极对待疼痛后体力活动/运动参与的观念已经逐渐得到了更新，高速发展的康复医学和运动康复服务也受到了越来越多患者的认可和支持。因此，我们也希望可以通过这本手册让更多的国内临床工作者和疼痛患者更好地认识慢性疼痛，了解它背后的生理学机制，并学习和练习应对疼痛挑战的方法。
免责声明：本手册仅仅作为健康相关信息的提供和参考，手册中的内容不作为任何临床诊断或治疗处方的证据，若您需要帮助，请在专业人士的指导下进行相关治疗。 
16 调整节奏
“我的比赛，我的节奏“
本章内容来自Rachel Feinberg所著《The ME/CFS & Fibromyalgia Self-Help Program》

什么是调整节奏？
很多患有慢性疼痛的患者和他们的医生都会经常使用“调整节奏（Pacing）“这样一个粗略的词汇来作为建议。但是，调整不代表您必须减少运动强度、减少日常活动、抑或是放弃工作和正常的生产劳动。相反，调整节奏恰恰是您重新审视、调整和完成日常工作和运动锻炼的有效工具，您可以通过调整节奏来找到更加合适和有效的方式，去面对这些现有的挑战。
有一部分慢性疼痛患者会因为疼痛症状而大幅降低日常活动总量，而另一部分却有可能给自己的压力太多，导致运动或活动过量，其也会增加疼痛症状，且较大的运动目标更难去坚持完成。还有一部分人在疼痛较低的时候容易过度运动，等到停止休息的时候疼痛又会增加。
上述的情况就是典型的缺乏运动-过度运动的怪圈，而无论如何，这两种情况都会导致患者在最后逐渐放弃运动，并继续加重疼痛和疲劳的症状。而对您而言，调整节奏的目前恰好是设置一个规律的日常生活节奏，合理安排循序渐进的运动，逐步提升和巩固您的运动能力和对疼痛症状的调控。
调整节奏的方式之一就是将您的日常活动分为积极和休息两个阶段，在疼痛水平增加或恶化之前保持休息阶段，而在疼痛控制状态下逐步进行积极锻炼。通过这种方式，我们可以将您一天内的活动进行结构性的调整和优化，使得在最小化疼痛风险的同时保证最大化的活动和工作节奏，并且能让您对每天的活动都有结构化的自我控制。

通过调整节奏来变得更积极
在部分运动计划的执行过程中，被迫进行休息或减缓进度（例如调整节奏）的情况确实会让人感到沮丧和挫败感，很难再保持积极活动的热情，甚至会认为需要花费数倍的时间才能完成调整。然而在疼痛状态下，当运动调整的时间主要加到缓解或应付逐渐增加的疼痛症状中时，其时间总和往往还是比休息时间要更长。
即便有些运动计划确实需要更长时间进行调整节奏，这段时间里您也确实在参与合适的疼痛管理过程中，因为至少您不会导致疼痛症状的恶化增加。一旦您可以开始适应新的运动强度，那么相应的休息时间就可以适当减少，活动时间逐渐增加。

如何进行节奏调整？
在您进行调整之前，您需要首先确定每日各种活动的“基线/基础水平“。所谓基线水平，就是您在不引发疼痛症状出现或恶化前提下的，最大的活动量。尽管在进行新活动或增加强度后往往都会出现疼痛症状的增加，但是我们也希望可以尽可能合理限制运动水平，以确保疼痛处于可控状态下。
您每日活动的基线水平通常包括运动的时间，速度，距离或重复次数（取决于运动或活动类型）等等来衡量您耐受性的指标。我们常常会犯的一个错误，就是将我们曾经的，在出现慢性疼痛或受伤之前的运动能力作为我们现在强度的参考——这很容易让我们高估自己的运动能力，设定过高的基线水平，进而陷入过度运动-缺乏运动的怪圈。
除了运动和活动外，也别忘记将涉及久坐的行为纳入考虑：包括坐位工作、站立、阅读和电脑使用等等情况。这些久坐行为都会对您的躯干和四肢肌肉产生持续性的收缩刺激，从而容易引发和导致目前疼痛水平的增加。
接下来就是对您日常生活中进行的运动活动设置一个休息/打断时间。在这个时间内，可以包括放松性的拉伸或呼吸练习，或趁着这个机会将之前疲劳的肌肉放松下来，转换姿势、让其他的肌肉进行活动，例如从久坐变为站立散步等。
一旦您设置好了基线水平，那么接下来就可以逐步提高活动目标，从而增加您完成运动的耐受力和能力。首先，您的目标必须要循序渐进地增加，一次只提升运动中的一部分，例如抗阻运动先保持重量不变，而尝试增加几次重复次数。去设置一个您耐心尝试即可完成的目标，别在这个过程中给自己太大压力。
整体而言，调整节奏可以给您带来改头换面的变化，但是它必然是一步步慢慢改善和进步的。在您学习如何调整自我生活节奏的同时，您需要保持优秀的自律、充分的耐心，并给予自己足够的时间。只要能够坚持下来，您一定能在不断的节奏调整中受益匪浅。

17 面对睡眠障碍
“睡眠是我们每天重置大脑和恢复身体健康最有效的方法“
本章内容来自National Health Service

为什么我们需要睡眠？
睡眠是维护我们认知能力的最基本方式，包括交流、记忆和注意力控制能力等等。当遇到睡眠剥夺或失眠等睡眠不足的时候，我们肯定都体验过那种头昏脑胀、笨头笨脑、脾气暴躁和焦虑不安的异常状态。而长时间的睡眠不足则会进一步影响我们大脑中涉及语言、记忆、计划和时间感的皮层区域，导致相关能力的缺失和减退。
除了认知能力之外，睡眠也是我们身体自我修复的必需品。有大量研究证实了在睡眠剥夺的情况下，人们会出现疼痛敏感度的增加和耐受度的降低，且更容易出现和诱发疼痛症状。于此同时，缺乏睡眠导致的疲劳、不适和无力感也会对疼痛症状存在消极影响。

存在睡眠问题？
患有持续性或慢性疾病的人群确实会更容易出现失眠或嗜睡症状，即一部分人会睡的太多、而另一部分人则入睡困难或睡眠质量不佳。而如果您正处于睡眠障碍的影响中，那么如下的建议可能对您有帮助，这些建议也在历年来的研究中获得了充分的证据支持。
首先是设置一个规律的睡眠时间，并尝试养成按时睡眠的习惯，这会帮助和训练您的身体适应睡眠的能力，提高睡眠的质量。例如每天在固定时间上床和起床（即便存在睡眠障碍也坚持上下床的时间安排），尽量避免午睡，即便需要午睡也控制时间，且在下午3点前恢复清醒。在上床睡觉前的1-2小时洗热水澡，保证入睡之前体温别太高、同时帮助放松情绪。
此外，一些诱发困意和放松练习也可以帮助提升睡眠质量，特别是当您在日常工作中因缺乏睡眠导致的焦虑等情况下，可以在睡眠之前将一些情绪上的问题用纸笔写下来帮助自己放松。同时，进行无意识的空想、冥想以及放松训练也有助于舒缓情绪状态，从各种想法中解放出来。此外，培养一些包括喝热饮（不含咖啡因）、进行深呼吸练习等个人的睡前习惯也有助于规律睡眠。
实际上，当您在上床躺着的时候保持很长时间的清醒（失眠时），或在床上玩手机和看电视甚至是工作听网课的时候，您的思维就会很容易把床和睡眠两个因素区分开来，进而导致更严重的入睡困难。如果您存在上述情况，可以尝试按照下列方式进行调整：
您的床只用于睡眠（以及性生活），如果您躺在床上30分钟后还没睡着，可以先下床活动干点别的，让自己冷静下来后准备再次上床入睡。
进行冥想，接受您脑内此时可能出现的各种乱七八糟的想法，并逐渐冷静下来，想想即便没睡着，躺着休息也有好处。
只在感到困倦的时候上床睡觉，以及在困倦时只上床睡觉。一定要在睡眠前数小时内，严格控制和避免咖啡因、尼古丁和酒精的摄入。它们会持续刺激您的意识、迫使您保持唤醒状态。尽管部分人认为酒精可以助眠，但其实酒精摄入会严重影响睡眠质量，让您无法进入可以修复身体和大脑的深层睡眠，导致第二天睡醒后更痛苦。因此，睡眠前尽量减少这些玩意的摄入是顺利入睡和高质量睡眠的基本保证。

此外，您需要尽量不要在卧室内放置电脑和电视（安置在独立的书房），这些电子设备确实会在本来应该睡觉的情况下暗示您去打开和使用，且一旦开启就很难及时关闭休息，导致您的睡眠进一步受到很大影响。
而在锻炼方面，您最需要考虑的依旧是在运动中感觉舒服和更加健康。如果您在运动计划期间出现了失眠等症状，可以适当调整运动剂量，不要在睡前进行大强度运动，而可以在白天的运动活动中适当增加总量，抑或是换一些能够让您体验更充分和更兴奋的运动类型。
18 循序渐进
“我的身体可以逐步适应挑战“
本章内容来自Todd Hargrove

什么是循序渐进？
循序渐进/逐步暴露（graded exposure）是缓解和管理因活动导致的疼痛症状的关键。这是一个大家都或多或少了解和熟悉的概念，但真正能够做到这一点的人并不多。循序渐进指的是一个过程，意味着您需要慢慢地、不断地将自己暴露于一个逐渐增强的压力刺激之下，以使得您适应它所带来的影响，减少对它的敏感程度。
而在疼痛相关运动的情境下，循序渐进意味着您对于那些存在疼痛风险运动的逐步适应和掌控，通过调整合适的强度、时间频率等运动剂量，让它变得不那么容易产生疼痛。对运动的循序渐进适应一般通过两个路径发挥作用，一个是让您的身体——即骨骼和肌肉组织产生变化，另一个则是改变您的神经系统对身体所受威胁的反应方式（即中枢镇痛效应）。请您谨记：疼痛意味着保护，一旦您的身体认为存在对其的威胁，那么就会有疼痛产生。
那句著名的“杀不死你的东西只会让你更强大“，确实有生理学上的解释意义。例如您的肌肉会在举起重物或挑战高负荷训练的时候出现其内部蛋白代谢、以及神经适应性的变化，这会促进肌肉出现生理学的改变和增长。让它在未来面对同等的重量或负荷刺激时，会变得更强韧也更不容易受伤。
坚持这样一个原则，您就可以在逐渐地、不断地进行略微超过目前负荷水平的训练中得到肌肉力量的逐步增强。而将您自身暴露于负荷压力之下的过程需要小心地控制，让压力刺激足以引发肌肉和神经的适应性变化，同时又不会过大而导致损伤和疼痛的发生。
对于在某种运动中进行循序渐进的负荷刺激，从而导致疼痛逐渐缓解的现象，还有另一种相对复杂的解释。即这种逐步增加的刺激可以使得神经系统慢慢接纳这种运动动作，让它不再判定这项动作对身体存在威胁——甚至在您的肌肉组织还没有真正完全适应的时候，就已经在神经生理学层面实现了疼痛风险的解除。

循序渐进的方式和影响
实际上您无需过于纠结各种运动是如何让您的身体更健壮，或使得神经系统对疼痛和伤害性刺激进行调控的具体机制，而具体的运动形式的影响是否存在差异也不用担心。您所需要做的，就是按照您所喜欢的方式开始运动，并且保证在运动中您是舒适且不受疼痛影响的。之后，就是在此基础之上，每次比之前多去做一点点，这就是循序渐进，也是您在学习和练习任何运动或技能的基本原则——很简单，但是真正坚持是个挑战。
当我们的神经系统感知一个动作对身体存在威胁的时候，您就会在运动中感到疼痛的出现。而和前文所提及的一样，您的大脑对于运动中风险信息的感知结果，也是取决于对各种信息的整合判断。而一个循序渐进的运动可以为神经系统提供一个新信息，并潜移默化地改变中枢神经对运动感知的结果。
如果您可以通过大幅度降低强度或剂量的方式，把一个原本可能导致疼痛的动作变得不那么痛的话，您就成功地向神经系统传达了这种运动很安全的积极信号。而在循序渐进和反复练习所带来的重复刺激下，也许神经系统就会逐步将这种运动和伤害性疼痛进行脱钩，从而缓解疼痛症状——这也是目前临床上针对焦虑和恐惧症的常见治疗方法之一。

本章译者说
为什么无论是专业化的运动训练、日常的健身爱好参与、以及疼痛相关的运动治疗，我们都在强调循序渐进？为什么您的健身教练、物理治疗师和其他临床专家的建议都是从简单轻松的运动开始，将一周的运动分配到每一天，而不是周一到周五丝毫不动而周末两天大干一场？
循序渐进其实跟一个我们身体变化的基本机制密切相关，即适应性。我们的身体，包括神经系统和骨骼肌肉，都会在外周的刺激下发生种种变化，当我们在一个运动的能力上无法应对现有刺激的挑战的话，肌肉和神经系统会努力进行变化来适应新的挑战，结果就是我们的运动能力步步增强。
然而，我们对一个刺激的适应能力是有限的，这个刺激略微超过现有的能力可以促进适应，而如果过大了那就直接造成了损伤，是典型的过犹不及。实际上，我们的运动能力的提升主要靠两个层面的适应过程，一个是肌肉内蛋白质合成-分解代谢的平衡，一个是神经-肌肉控制能力的状态。如果刺激强度合适，那么蛋白质合成增加，神经肌肉控制效能增加，如果强度过大，则会导致蛋白质分解代谢加重，而神经控制出现紊乱，加重疼痛风险。
此外，我们肌肉和神经的适应性变化也需要时间和空间，需要我们身体各个部分的共同努力才能完成。因此，我们更希望您每次运动的时间和强度不要太大，但是可以增加运动的频率和次数，每周五天，每天30分钟的中等强度锻炼要远优于每周一到两天的、数个小时的训练。前者会让神经系统逐步适应您的节奏，判定您的行为是安全的，而后者只会让人愈发疲惫和紧张。

小结：慢性/持续性疼痛的“五要五不要”
来自Derek Griffin博士、一名专业骨骼肌肉物理治疗师的10条对抗慢性疼痛的建议：
要认识到疼痛客观存在
要保持积极的生活和运动参与
要坚持去做有价值和有意义的事
要继续和朋友和家人保持交流
要勇敢面对自己的恐惧
不要仅仅被一张X光片打倒在地
不要轻易相信流言和偏见
不要自责和怪罪疼痛本身
不要感到疼痛就想到受伤疾病
不要在症状反复的时候惊慌失措
译者的话：对抗慢性疼痛固然是一个挑战，但千万别小瞧您自己的身体和决心的力量，您的大脑、脊髓、肌肉和血管中的每一个神经元、肌纤维和体细胞都会勇敢地和您一起对抗疼痛威胁。请您对自己充满信心，并在面对慢性疼痛的旅程中保持乐观、勇敢、积极运动、以及对生活的热爱。 

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