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译者的话
译者的话
《Pain Management Guidebook》是由物理治疗师Matt Del Brocco（@HONEST_PHYSIO）及多名临床物理治疗师和学术团队共同编写的、免费向社会公众开放下载和阅读的疼痛科普手册，其主要目的是向大众和临床康复工作者提供一份经过了数十年不断发展和完善的疼痛教育方法和理念。
笔者已经获得作者Matt本人对翻译这本手册并发表的书面授权，若需要转载或进行其他使用，请联系本手册作者且注明出处。
在这本手册中，Matt等人不仅仅将最新的疼痛神经生理学、物理治疗学、手法和运动疗法的研究成果进行了深入浅出地讲解，还结合了疼痛教育中广泛涉及的诸多疼痛心理学相关内容，帮助正在经历慢性疼痛的患者认识和了解疼痛真相，并建立积极的信念以改善治疗效果和提升生活质量。
尽管目前在全球范围内，依旧有大量的慢性疼痛患者和临床医生抱有过时且消极的疼痛认知，深入和普及的疼痛健康教育和镇痛治疗也往往得不到重视和实践；但是随着疼痛医学和物理治疗学的不断发展和完善，正视且积极应对疼痛挑战将成为更普遍的选择。
特别是在我国，盲目拒绝镇痛药物和消极对待疼痛后体力活动/运动参与的观念已经逐渐得到了更新，高速发展的康复医学和运动康复服务也受到了越来越多患者的认可和支持。因此，我们也希望可以通过这本手册让更多的国内临床工作者和疼痛患者更好地认识慢性疼痛，了解它背后的生理学机制，并学习和练习应对疼痛挑战的方法。
免责声明：本手册仅仅作为健康相关信息的提供和参考，手册中的内容不作为任何临床诊断或治疗处方的证据，若您需要帮助，请在专业人士的指导下进行相关治疗。
前言
前言
在您开始疼痛之旅的同时，会有来自各个领域的专业临床工作者为您保驾护航。这本手册的主要目的是在您的疼痛旅程中给予帮助，确保您可以“单飞”面对疼痛挑战，而非仅仅作为跟随医生的“乘客”。实际上，大部分的疼痛临床治疗只是为您提供必要的支持，而真正决定您是否能够独立面对疼痛的，是基本的自我管理能力、以及建立一个学习、了解并最终可以管理疼痛的计划。
本书并不是一个读了就可以消灭掉慢性疼痛的万能教材，而是作为您和您的临床医生/物理治疗师在疼痛之旅中的共同参考工具书，通过它和治疗师的帮助，您可以建立一个自己管理疼痛的计划策略。而对于本书中您不太理解或存在抑或的任何小节内容，都可以与您的医生或理疗师进行沟通讨论，确保您可以完整理解并做出适合自己的合理计划。
本书提及问题和参考资料的相关来源主要包括如下网站：
本章译者说
本章译者说
在这本手册中，共计编列了25个主题模块，包含的内容基本可以分为7个部分，而本系列将以8篇的篇幅进行介绍：
- 疼痛的现代定义和原理
- 如何看待和对待疼痛
- 关于镇痛药物的使用和建议
- 关于运动和体力活动对疼痛的影响
- 慢性腰痛的真相及一些常见错误观点和误读
- 管理生活节奏、睡眠障碍以及循序渐进的治疗
- 在疼痛过程中面临的各种心理学问题和处理方式（分2节）
这些问题基本上都是我们在日常生活中遇到疼痛时可能感兴趣和想要知道答案的，而且其中很多的内容都超出了许多大众甚至是临床工作者长期以来对疼痛的固有印象。特别是关于疼痛过程中镇痛药物的选择，如何在疼痛中保持积极锻炼而非休息静养，以及心理认知因素作为慢性疼痛管理的关键环节等内容，都可能会对各位的观点带来一定的冲击。如有不理解或不服的想法，也欢迎多多交流讨论。
由于近10年来疼痛的神经生理学发展迅速，许多传统的生物力学损伤和结构炎症的思路正在被大幅扩展，慢性疼痛的真正病因也被逐渐确定为中枢神经系统的功能障碍。因此，包括各种镇痛药物、手法治疗和运动锻炼对疼痛的意义和价值被重新审视；而更积极的体力活动和更温和的按摩治疗技术因其对中枢神经系统的影响机制被不断探明、临床证据不断增加，也开始逐步被更多临床工作者和患者所接受。
总而言之，这本代表疼痛神经科学最新成果这一的科普手册，将会为各位提供一个前所未有的面对疼痛的积极应对策略，告诉您慢性疼痛的机制原理以及为什么不能迷信影像学的结果，敦促您尽可能地保持运动和积极生活模式来抑制疼痛的影响，帮助您建立面对疼痛的信心和信念、如何对待睡眠、生活节奏和症状反复的种种问题。
1 什么是疼痛
1 什么是疼痛
“了解疼痛知识，养成健康习惯“
本章内容来自Matt Del Brocco @HONEST_PHYSIO
想象一下没有痛觉的生活
想象一下没有痛觉的生活
当您作为一个慢性疼痛患者读到这句话的时候，这种可以自由生活而免于各类疼痛刺激体验可能是您目前最想得到的宝贵财富。然而，有一种出现了很罕见基因疾病的、被称为“先天性痛觉减退”（congenital insensitivity to pain, CIP）的人群却真的在生活中几乎感受不到任何疼痛的存在。
因为身体无法产生或传递正常的疼痛信号，患有CIP的人们可以把手直接伸到滚烫的开水里面而不会出现任何的痛苦。也许在一些人眼中这种能力看上去跟超级英雄一样牛逼，但缺失痛觉也将使得他们无法及时感知危险和身体损伤，导致更严重的后果。实际上，疼痛是我们身体最重要的保护机制之一，它出现的本质是帮助我们避开危险从而保证安全。
鞋子里的一颗小石头
鞋子里的一颗小石头
想象一下当您穿上鞋子准备出门散步的情境，刚走了几步路便发现您的右脚出现了明显的不适感，并且越走越难受。此时您会停下来将鞋子暂时脱掉，结果发现了一颗无意间落入其中的小石头。当把石头取出，重新穿上鞋子并出发之时便不再有任何不适。
在整个过程中，疼痛出现并随着您取出石头而消失，整个过程中您的右脚并不会出现任何实际的损伤。我们发现，疼痛出现的本质是敦促您尽快取出石头，一旦完成这个行动疼痛自然消失。实际上，这就意味着我们身体中可能出现的各种疼痛都是作为保护和警告信号而存在的，它们并不一定和确切发生的组织损伤挂钩，也不是用来衡量损伤程度的工具。
疼痛的真正定义
疼痛的真正定义
“疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历” ——国际疼痛学会（IASP）2020年最新的疼痛定义
看到IASP在前年最新修订的疼痛定义也许会让您立马安心了不少，没错，全新的疼痛定义中最重要的部分，就是明确了疼痛并不意味着一定出现了实际的组织损伤。实际上，疼痛可能和损伤共同出现，也可能出现很大损伤但根本没有痛觉，更可能只有很小的损伤但出现了明显过量的疼痛反应。
既然疼痛并不一定和组织损伤绑定，那么这个定义其实也在提醒您，疼痛可能同样会受到我们生活中的各种要素的影响。例如情绪、敏感性、认知状态（对疼痛的信念）以及社会因素（因疼痛导致我们无法正常工作上班）等等。
在我们最新的临床工作过程中，一般把这种定义叫做“疼痛的生物-心理-社会模型”，也就是说除了您自己身体的生物学因素外，您的心理和社会参与同样会对疼痛带来巨大影响，而这也意味着在对抗和治疗疼痛的过程中，您拥有了比您想象中要多得多的选择和手段。
疼痛本身作为一种警报而存在，而警报的作用就是让您远离危险。在许多急性的损伤情境下（例如被利器划伤、被烫伤或烧伤、抑或是肌肉拉伤等），疼痛给您带来及时且十分宝贵的警报，让您有机会保护好自己并处理伤口，一旦损伤被修复，急性的疼痛很快就会消失。
然而，所有的警报系统都会有一个恼火的毛病，就是在完成提醒您的使命后还久久不肯停息。在组织损伤恢复或消失后、异常延长的疼痛警报就不再是一种提示和保护，它脱离了与组织损伤的关系，变成一种单纯的恼人噪音。就像那些经常失灵的火警警报，它无法告诉您火灾有多大、烟尘有多浓，甚至在家里炒个菜都会被莫名触发。而这，正是许多和您一样的慢性疼痛患者所面临的真正问题之一。
疼痛系统的工作原理
疼痛系统的工作原理
当您受伤的时候，即刻发生的疼痛会帮提醒您立即停下正在做的危险行动，避免身体继续遭受进一步的损伤和破坏。而如果没有急性疼痛的存在，那么您很可能会在无意间拖着一个扭伤的脚踝或撞破的膝盖继续跑步。在身体遭受损伤的时候（例如脚趾被刺伤），我们的神经纤维将会把大量的伤害性信息传递至大脑，提醒大脑出了事。
然而这个传递过程实际上非常复杂，整个神经系统实际上有着无数的神经细胞（神经元），它们相互连接交换信息，因此，伤害性信号的传递并非单向通道，从大脑到脊髓的信息上下不断传递，相互影响，伤害性信号本身的传递其实也会受到大脑和其他结构的影响。
接下来就是您的大脑——身体中神经元所组成的最大结构，也是我们了解疼痛原理最关键的区域。实际上，关于大脑存在着两个令人惊讶的小知识：
- 我们的所有“痛觉”实际上都是由大脑本身产生的，身体内各种器官或组织的损伤都只会激活伤害性刺激感受器，也就是说神经只能告诉大脑“这里出了点问题”，而大脑处理了这条信息后才会把它“翻译”为痛觉，告诉你“嘿！这里很痛！”
- 与此同时，我们的脑组织内又不存在任何伤害性感受器，也就是我们的大脑本身将不会有任何的痛觉，您日常出现的头痛等现象其实是大脑血管内或脑膜结构内伤害性感受器被激活后的反应。
而在大脑告诉您“这里很痛”之前，它必须收集和处理所有那些由神经元送进来的各类信息，并且对这些信息给出一个合适的解释。其实，当您的脚趾被扎到的时候，您的神经只会向大脑说“危险！脚趾头那边出了点事情”，但当大脑接收到这些信号的时候，却需要把您生活中的各种因素纳入考量，例如您的工作、文化信仰背景、您是否曾扭伤脚趾以及您即将准备采取的行动。只有把这些因素都分析完毕后，大脑才会决定是否产生疼痛感受。当然——这整个的流程都在电光火石之间完成，我们自己是无法察觉的。
疼痛是一种警报系统
疼痛是一种警报系统
我们的疼痛系统本质上就是身体内的一种火警系统，房子的火灾可以被扑灭，但是警报却可以一直持续下去。当疼痛持续时间变长之后，我们甚至会对这种警报变得越发敏感。疼痛是复杂和类型各异的：我们都经历过各种各样的疼痛，包括我们摔倒后扭伤膝盖或脚踝的急性疼痛；也包括很多不可预测的突发性疼痛，例如当你每天都以一个动作搬东西，却就在某一天没有任何预兆的在搬东西的时候出现疼痛；此外，还包括那种莫名奇妙且不伴随着明显损伤出现的疼痛，最典型的莫过于您因工作久坐了数年后发现自己的肩颈部开始慢性疼痛。
这些和扭伤、挫伤和姿势相关的疼痛每天都在发生，而我们的大脑会将疼痛区域的组织视作受到了威胁，因此我们将改变运动姿势、休息扭伤的脚踝以使得伤口自行恢复并减轻疼痛的症状。同时，我们的大脑会记住那些让我们崴脚的不平地面，以及导致疼痛的运动姿势，这些记忆帮助我们避免再次遭受同样的损伤——然而，真正的疼痛系统远比此要更为复杂。
实际上，任何会导致您和您的大脑认为身体需要保护或风险增加的信息，都可能促进疼痛的发生，这也是为什么在临床工作中常提及：相较于损伤，疼痛和敏感性关系更密切。尽然，组织损伤肯定是疼痛的重要因素，但它并非唯一要素，且持续性的异常疼痛不一定非得出现肢体损伤。
对于疼痛和疼痛相关的信息，您和您的神经系统会出现敏感性的异常变化，这些信息其实都和您的生活状态密切相关。包括抑郁、焦虑、自闭、对运动的恐惧、失控感、缺乏成就感以及生活作息的紊乱都是影响您神经系统敏感性、以及正在发生的疼痛的关键因素。
本章译者说
本章译者说
本部分的核心是告诉大家如下几个关键点：
- 合适的疼痛感觉是必要的，它是保护我们免遭伤害和避免损伤的关键警报；
- 因为疼痛是损伤的警报，所以疼痛并不是损伤本身，而警报自己可能会出问题；
- 大脑是基于神经提供的信息来决定是否产生痛觉来保护自己，这些信息既包含可能的组织损伤，也包含我们的日常生活经验以及文化背景——因为大脑需要尽可能整合所有的信息，来给你一个合适强度的疼痛警报；
- 因此，除了组织损伤的伤害性信号外，我们的情绪、心理、认知和生活状态同样会影响大脑产生和调整痛觉的过程，这也是导致慢性疼痛和如何对抗慢性疼痛的关键。
实际上，在笔者曾于机核发表的数篇关于疼痛科学的科普文章中也提及过中枢敏化的相关概念，而这些文章确实在易读性和专业性上的平衡未能把握的很好，导致不少读者可能存在阅读的困难感和消极感。而我认为来自Matt等专家共同编撰的该手册很好地通过许多生活中的案例为大家普及了本来较难理解的概念，同时也清晰地向大家阐释了疼痛、组织损伤、大脑和神经系统在其中的角色。
要打破疼痛=组织损伤这一根深蒂固的观念是一个巨大的挑战，遑论是未接受过临床医学训练的普通人，即便是当下还有一大批临床医生甚至是物理治疗师还固执地认为慢性疼痛源于“迟迟未能解决的损伤或顽疾”。但真正的问题不在于组织损伤与否，而是我们面对疼痛的态度。
没错，包括癌症在内的各种慢性病都是导致慢性疼痛的罪魁祸首，但这不代表只有解决疾病这一种对抗疼痛的办法，疼痛作为一种相对独立的病生理过程，其绝不仅仅受到组织损伤的支配。即便我们遇到无法治愈的损伤疾病，但我们依旧能够通过镇痛药物、心理诊疗、改变生活习惯、参与运动等等方式最大程度地改善疼痛症状，切实地提升生活质量——而这难道就因为疾病无法治愈就毫无价值吗？
2 急性和持续性疼痛
2 急性和持续性疼痛
本章内容来自TASMANIAN HEALTH SERVICE
我们也许更为熟悉慢性疼痛（chronic pain）这个词组，然而很多人会因为这个名字认为它意味着恶性或严重的疼痛，不过，慢性疼痛本身仅仅指一个疼痛的持续时间超出了我们的预定范围而已。对于这个问题，包括本手册编写者在内的许多临床专家呼吁，将慢性疼痛的名称改为持续性疼痛（persistent pain）。但是，由于目前国内更熟悉慢性疼痛，且主流的临床实践和研究中也都采用慢性疼痛的称呼，因此在本译介中我们将以慢性疼痛为主进行翻译。
您可能会觉得疼痛之间有何分别？然而急性疼痛（acute pain）和持续性/慢性疼痛其实是两种几乎完全不同的东西。急性疼痛是一种短期的、和实际或潜在组织损伤联系更紧密的疼痛类型，例如当您扭到了脚踝、肌肉拉伤或骨折后所感受到的疼痛。
一般急性疼痛会随着您身体中损伤的修复而自然消失，因为受损的区域不再需要提醒您去保护。而导致急性疼痛的损伤的恢复期，哪怕再严重也往往不会超过3个月，而部分恢复期更长的损伤（例如骨折）也不会出现持续很久的疼痛症状。
相反，持续性疼痛比急性疼痛的时间要长的多，且往往和组织损伤的关系不大，尽管有时候您可能觉得这种疼痛意味着受伤。在以前的时候，临床医生曾认为这是由于您身体的组织损伤没有完全修复，但现在我们发现绝大多数患者的肢体组织都没啥问题。
实际上，相较于身体的损伤，持续性/慢性疼痛跟中枢神经系统的功能障碍关系更大。就像您大脑内疼痛系统的“音量控制键”被拧到了最大挡，它会完全扰乱您正常的疼痛感受，变成持续性的疼痛刺激并且彻底占据您的日常生活。
因此，也请您相信，把“音量控制键”重新调回来并不是什么不可完成的任务。不过要成功恢复中枢神经系统对疼痛的调控，确实也需要一定的努力和时间付出。这种异常不会像一些疾病一样自我痊愈，您必须积极且耐心地应对它的挑战，特别是在这个过程中您的医生和理疗师都只能提供帮助和指导，真正决定成败的是您自己的选择。
3 疼痛为何会持续？
3 疼痛为何会持续？
本章内容来自TASMANIAN HEALTH SERVICE
调低音量
调低音量
当您的身体一开始出现损伤的时候，在损伤局部和周围的部位都有可能出现疼痛感觉，这是正常的现象。例如，当您的脚趾被扎伤的时候，您可能会感觉到除了脚趾外的整个足部都会感到疼痛，甚至痛感会延伸到小腿。尽管受伤肢体的周围区域并没有遭到进一步的损伤，但是在这种情境下，这些区域的“疼痛音量”被暂时性地调高了。
损伤周围区域也出现疼痛的现象其实也非常正常且很有意义，其可以提醒您停止正在做的危险事情，或延缓迟滞相关的动作来保护您不至于继续受伤。一般而言，当您立即避开危险、恢复正常动作或损伤修复后，这种周围疼痛现象也会随之消失。然而，在某些情况下，这些疼痛会持续过长的时间而演变为慢性疼痛，而且慢性疼痛往往都意味着我们对疼痛的敏感度出现增加。
疼痛持续中的敏感性变化，会使得我们的中枢神经系统开启一个自我强化的正反馈循环。实际上，神经元的功能远不止传递信息这么简单。我们身体内包括脊髓和大脑在内的几乎所有神经元，都会因我们的生活环境产生相应的功能变化。更重要的是，神经元最主要的变化，就是根据它们所受到的刺激，不断地调节它们的“敏感性”，就像您会在不同声音环境下不断的增加或减少电台的音量。这个过程如果出现差错，就有可能导致神经系统在不知不觉间，对疼痛的反应出现巨大的变化。
当您的神经系统对疼痛刺激变得异常敏感后，您就很可能会在本来无痛的动作中出现疼痛，例如日常的步行、弯腰或扭转身体等动作，甚至有时候您想到一个特定的动作或活动都会触发痛觉，您的神经系统对疼痛的敏感阈值大幅下降，而究竟是什么原因造成了这一切呢？
神经系统的敏感化
神经系统的敏感化
您的大脑是由很多个皮层结构所共同组成，每一个皮层都有不同的功能特点。而这些皮层之间会相互连接而协同发挥作用，哪怕看上去离得很远的皮层区域，例如管理嗅觉、运动或感觉情绪等等的几个区域也都会产生相互的功能连接。
对于我们大脑的协同工作，有一个典型的例子：很多人都了解到通过音乐或某种味道可以勾起人们的记忆体验，如果在您每天上下班听歌的时候，都会路过社区门口的一家包子店，那么您所喜欢的那首歌曲很可能就会和门口包子店的肉包子香味所关联起来。千万别小瞧这种密切的联系，例如您在中学毕业后多年突然听到跑操或下课的铃声，也很可能马上就想起来中途摸鱼跑到小卖部买上两块面包的回忆。
因此，当您基于某种情境下，不断重复着一种特定的运动或活动的话，那么您的大脑就会对此建立一个神经连接的模式。如果这种活动会产生疼痛，那么长期下来大脑就会加强这种活动和疼痛之间的联系。在下腰痛的情况下，您的大脑会把来自背部的正常感觉、弯腰动作、曾经受伤的记忆和疼痛的感受几个要素连接起来，产生一个恶性的神经连接模式，而它就是让中枢神经系统变得敏感、增加“音量”的罪魁祸首之一。
一旦神经系统对疼痛敏感化，那么当您仅仅准备但还没开始做一个和疼痛相关的动作的时候，就有可能直接触发神经系统的连接模式，从而产生疼痛感受。这就是为什么您身体的损伤已经恢复，但是再进行这个动作还会疼痛。因而，在这些神经连接模式的影响下，我们不得不开始避免进行或对相关动作产生恐惧心理，这种情况又会进一步加强这种神经连接，让大脑开始认定这种动作就是危险的。
本章译者说
本章译者说
中枢神经系统的中枢敏化（central sensitization）现象最早由著名神经生理学家Woolf, C.J.所发现，这种经常出现在慢性疼痛发展中的现象正是我们神经系统可塑性的一种体现。持续的疼痛刺激或与之相关的动作会导致中枢神经系统对疼痛的敏感性异常增加，且大脑会强化这种现象。导致很多慢性疼痛患者出现莫名奇妙的全身疼痛、疼痛范围扩大、疼痛敏感度增加、本来无痛的动作却会导致疼痛感受的异常现象。
而这种异常变化在运动训练和健身爱好者中也非常常见，由于某种原因导致在做某一个动作时（例如深蹲）出现疼痛，且未接受合适的治疗后会导致您恐惧完成一个深蹲，或出现异常疼痛。在这种现象的影响下，您也很难在其他综合的动作中确保蹲起部分的完成，进一步导致您继续出现运动损伤的风险。因而，如何打破这种恶性循环，重新建立起正常的动作和疼痛感受，就是我们对抗慢性疼痛的关键之一。
（未完待续）
小结：慢性/持续性疼痛的“五要五不要”
小结：慢性/持续性疼痛的“五要五不要”
来自Derek Griffin博士、一名专业骨骼肌肉物理治疗师的10条对抗慢性疼痛的建议：
- 要认识到疼痛客观存在
- 要保持积极的生活和运动参与
- 要坚持去做有价值和有意义的事
- 要继续和朋友和家人保持交流
- 要勇敢面对自己的恐惧
- 不要仅仅被一张X光片打倒在地
- 不要轻易相信流言和偏见
- 不要自责和怪罪疼痛本身
- 不要感到疼痛就想到受伤疾病
- 不要在症状反复的时候惊慌失措
译者的话：
对抗慢性疼痛固然是一个挑战，但千万别小瞧您自己的身体和决心的力量，您的大脑、脊髓、肌肉和血管中的每一个神经元、肌纤维和体细胞都会勇敢地和您一起对抗疼痛威胁。请您对自己充满信心，并在面对慢性疼痛的旅程中保持乐观、勇敢、积极运动、以及对生活的热爱。
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