译介丨TheresaFleming：临床心理学中的严肃游戏与游戏化(2022)

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落日间链接：Theresa Fleming 临床心理学中的严肃游戏与游戏化 (2022)
编者按
谈及心理健康和游戏往往会涉及到「电子游戏成瘾」，「电子游戏暴力是否会影响心理健康」等老生常谈的话题，或许首先从澄清而转为建设性的思路会更加有益：就如 Carolyn Mehlomakulu 电子游戏能有疗效吗？ Can Video Games Be Therapeutic? (2012) 的心理治疗师早早就开考虑电子游戏在心理健康上的应用，而无论是人们常提的《黑暗之魂》以及《蔚蓝山》，游戏似乎也隐隐具有在心理健康和心理转变的潜能。
但真正在方面用力的游戏设计及心理健康的研究探索非常少，Theresa Fleming 作为 CBT 数字疗法《SPARX》的设计者和心理学的副教授是少有地对该领域较熟悉的持续研究者，这是一篇她为心理学专著所写的涵盖当下（2022年）这一交叉领域的综述，几乎涉及到了目前临床心理学对电子游戏的探索使用，和遭遇的障碍局限。但即便如此，对比于我从其他收集的信息，此文还是略有空缺，诸如VR 暴露疗法、疫情期间游戏作为成为线上治疗的新地点机会和挑战（Geek Therapy）等等。但作为有代表性的整体研究的综述已非常足够。
值得注意的是，我认为我们并不应将此文看作对游戏的「洗白」，或对游戏与心理健康关系的铁证，而后就抛开继续发展，我们应将其视作所面临的一块有待于发展和工作的跨界领域，这其中存在着非常多的问题和尴尬情况：
论文中提到的大部分的游戏皆不可玩；游戏《SPARX》只限于新西兰境内体验，发送邮件申请后仍被拒绝；他们自己坦言大部分学术化实验中的游戏进程和设计就像黑箱而缺少明晰性，大部分研究都是小样本，缺少设计理论，缺少合作设计和用户为中心的思考；当然还有从游戏设计和研究角度上明显的粗浅和缺乏深入认知的，对于游戏化/商业游戏/游戏设计的误用和错误趋向，这些都是目前发展的瓶颈，而有待我们真正去具体且明晰地着手探究，合作实验和解决。
这篇文章大部分翻译由 NExT Studios 「游戏+」团队的实习生李禹虬进行，他目前正进行心理健康相关的界面式游戏研究创作，在译文的结尾他附上了他的译后记。此外我也邀请了我认为可能是最适合对这个主题发表看法，有深厚独立游戏，游戏学和游戏设计背景，同时也是公众号何苦开心以及播客《清醒梦》的主理人，精神分析流派的心理咨询师老朋友晓萌姐来补充了她的视角。
希望能对你有所启发。
叶梓涛
落日间
校按
感谢李禹虬的翻译，以及连同梓涛两人对于这一领域的投入。接续梓涛的编者按来说：比起「洗白」，本文的译介更像「祛魅」，因为心理健康领域的严肃游戏全貌大致已经展现出来，普通读者想必可以经由此途嗅到译后记中谈到的微妙气息——前景无量而又分外苍白，数据良好但却缺乏应用，甚至并不可达。
这的确是尤其心理健康领域的严肃游戏的现状。实际上，电子游戏对于心理健康的正面影响，与其负面影响一样，同时基于实证研究，但又充满纰漏。无论立场如何，如果细看这些研究其实大多都有一些问题，比如变量并不完全单一，数据之间不统一，缺乏 meta analysis，以及我们经常提及的相关并不等于因果等。即使电子游戏当真带来一些心理层面的影响，这些影响在程度上究竟如何？与其他影响相比权重如何？这些问题或许更加重要，但也更加困难。基础研究尚且缺乏的现在，似乎更加缺乏进一步讨论的空间。
而更根本的，我总是想到 Espen Aarseth 的提醒：how 之前真正应该问的是 why——比起「如何制作一款提供心理健康助益的电子游戏」，或许，「为什么要用电子游戏解决心理问题」更加重要。这篇文章给出了一些回答，读者可以继续思考这些理由是否足够。就我个人而言，我最终成为了一名精神分析流派的心理咨询师，一部分原因恰是因为我不再相信电子游戏应该是心理健康问题的答案。
但这并不否认包括我在内的人对于电子游戏带来疗愈的美好幻想。这些幻想本身当然非常美好，就像严肃游戏的其他分支一样（「如果玩游戏就能快乐学习」，「如果玩游戏就可以身体健康」），而更重要的是，这些幻想绝非空穴来风，而是有其依据。即使不是本文的数据论证，我想每个玩家或许都可以给出自己的理由。作为一个玩家，一定在某些时刻感受到过游戏带来的不同层面的治愈。
可是，我们如何理解这些美好幻想？它们又究竟如何落地？还有更多问题：在这个领域，游戏到底可以做什么，可以做到哪一步，而不能做什么？商业游戏已经做到了什么，在哪些地方可以更进一步？……
抛下一颗石子，提出一些问题，看到一种可能性，或许比文章本身的学术，晦涩，或者研究现状的尴尬更加重要。严肃游戏的研究推动背后有许多力量，但或许也不过是坚信游戏可以做到的比我们当前看到更多的热忱。
另外，作为一名同时与儿童青少年工作的咨询师，我还想借此强调：游戏在心理健康方面的污名，真正伤害的不是游戏，而是孩子，因为当游戏背锅的时候，我们更加容易忽略真正对儿童青少年带来心理不良影响的其他关键因素。而游戏有时就只是游戏。
乔晓萌
何苦开心
Theresa Fleming

   
    
  
   
    
  
   
    
  

本文第一作者 Theresa Fleming 是惠灵顿维多利亚大学（Victoria University of Wellington）副教授，重点关注通过可扩展的方法，以改善青年健康和心理健康。关注于青少年心理健康的数字工具。是《SPARX》计算机化认知行为疗法的共同开发者，该疗法现在在新西兰公开发布，并在欧洲、亚洲和北美的网站上使用。目前正进行一个大型项目「青少年健康收益综合调查和干预研究」，一个针对青少年抑郁症的休闲视频游戏和几个心理健康应用程序。此外也会为一系列青少年健康和数字健康项目提供建议。专业背景是发展和创新的卫生和社会服务。
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本文为其博客最近（2022.5）说明的，发布于《综合临床心理学》的关于严肃游戏与游戏化的书面内容 Comprehensive Clinical Psychology, 2nd Edition, Vol 10, Elsevier. 你也可以在她的 Research Gate 查看更多之前更学术化的综述，我认为这篇的学术化程度与综述的囊括程度恰好适合，本文去掉了在原章节前的编号10.05便于阅读。
翻译：李禹虬
校对：叶梓涛，乔晓萌
临床心理学中的严肃游戏与游戏化
Serious Games and Gamification in Clinical Psychology 
Theresa Fleming, Kylie Sutcliffe, Mathijs Lucassen, Russell Pine, and Liesje Donkin,  新西兰惠灵顿维多利亚大学健康学院；b 新西兰惠灵顿维多利亚大学心理学院；c 英国米尔顿凯恩斯开放大学福祉、教育和语言研究学院；d 新西兰奥克兰大学心理医学系。
目录
1 简介
2 严肃游戏和游戏化  2.1 定义和术语 2.1.1 游戏 2.1.2 计算机游戏 2.1.3 严肃游戏 2.1.4 游戏化 2.1.5 术语使用 2.2 游戏的普及和多样性 2.3 游戏与学习
3 临床应用  3.1 用于治疗精神障碍的游戏 3.2 用于认知功能和情感技能的游戏 3.2.1 认知功能 3.2.2 情感技能 3.3 用于预防和促进的游戏 3.4 游戏在面对面治疗中的临床应用 3.5 临床应用的总结 3.5.1 涉及的过程 3.5.2 结果的质量 3.5.3 临床注意事项 3.5.4 结果总结
4 未来的研究方向  4.1 改进研究的严谨性和方法 4.2 利用发展中技术的潜力 4.3 解决研究不足的领域 4.4 发展范式 4.5 结论
参考文献
1 引言 Introduction
心理痛苦（Mental distress）与障碍（disorders）很常见，令人丧失能力（disabling），且治疗昂贵。尽管有循证疗法可用，但许多本能从治疗中受益的人却并没能得到帮助。例如，符合心理健康诊断标准的青少年中只有三分之一寻求专业帮助。这既是由于外部障碍，包括费用、不便或缺乏适用的疗法，也是由于矛盾心理、对帮助的否定和无望这样的内在障碍（Green et al., 2005; Wilson et al., 2017）。电脑游戏是全球最流行的娱乐形式之一，在各年龄群和地区都有非凡的影响力。游戏利用各式各样的机制来鼓励参与（engagement），有时也鼓励学习或行为改变（behavior change）。
游戏的这些特点已被应用于不同的领域。从飞行员训练到算术教学。在本章中，我们概述了游戏和游戏化提高临床心理学影响的潜力。有四个关键的潜力领域：
游戏可以将治疗的范围扩大，触及到那些未能充分使用治疗的人们。例如，游戏化的社会技能训练项目可能会吸引那些倾向于不采取这类干预的儿童，或抑郁相关的严肃游戏可能能触及那些认为咨询师不能理解他们的努力的青少年。
游戏可能能使治疗更有吸引力。在游戏设计中使用的强化策略，如展开的叙事或快速的成就感，可能有助于保持个体的兴趣，否则他们可能会脱离数字化的或面对面的治疗。
游戏提供了其他形式不易获得的改变机制（mechanisms of change），提供了学习的机会（例如，通过视觉隐喻），安全的技能演练（rehearsal of skills，例如，与游戏中的化身），以及替代性的治疗过程（alternative therapeutic processes）。例如，如《俄罗斯方块》这样的视觉空间游戏，通过参与视觉处理和记忆过程，可能有助于减少侵入性记忆的影响（Badawi et al., 2020）。（译注：intrusive memories 侵入性记忆涉及基于心理意象的印象，这些印象会不由自主地侵入心理，并且是情绪化的）
游戏也可以被用来支持现有的实践。例如，在以游玩为导向的评估中支持关系构建，或作为家庭作业来加强治疗目标。（译注：Play-based assessments 是由孩童主导互动和体验，增加了观察其典型行为的可能性）
通过这些方式，严肃游戏和游戏化可能可增加临床心理学中数字化和面对面干预的影响。虽然循证的数字干预有可能触及大量的人，并减少治疗差距，但在试验环境之外，用户对许多这些工具的参与是令人失望的（Baumel et al., 2019; Fleming et al., 2018）。许多作者探索了利用增强临床支持来提高数字工具的参与，然而这种方法面临可扩展性（scalability）的挑战。另一潜在的机会在于利用游戏的流行，并应用游戏的特性和概念来提高参与度，这种方法至今仍未得到充分的探索（Fleming et al., 2016b）。
虽然游戏和游玩（gaming）不会吸引所有的来访者，但它们可能对某些人有很大吸引力，包括一些现有的实践模式服务不足或利用不足的人。我们需要广泛多样的治疗方案来满足个人的需求和偏好（David et al., 2018）。在本章中，我们将探讨临床心理学在这一充满发展变化的领域的机遇、挑战和根据。
2 严肃游戏和游戏化 Serious Games and Gamification
术语「严肃游戏」和「游戏化」是指将计算机游戏和游戏的特性（features）用于非游戏目的中。尽管这些术语可以用于模拟（analog，非计算机化）的形式，但更多用于指计算机游戏，我们也如此使用。在这一节中，我们定义了关键术语，并概述了计算机游戏的普及和多样性。本节为我们探讨游戏用于心理治疗目的的潜力和根据做了铺垫。
2.1 定义和术语 Definitions and Terms
2.1.1 游戏 Games
游戏可被描述为由一个或多个玩家为了消遣或娱乐而进行的受到规则制约的身体或智力活动（Laamarti et al., 2014）。游戏通常在结构上包含一些共同的元素：规则；目标或目的；结果和反馈；冲突、竞争、挑战或对抗；互动；以及表现或故事（Prensky, 2001a,b）。它们之间差异性极大：从严肃的职业体育运动到自发的、想象的扮演游戏，都包含在游戏这个概念之中。
2.1.2 计算机游戏 Computer Games 
计算机游戏是在电子设备上或使用电子设备而进行的游戏，这些电子设备包括游戏主机、智能手机、平板电脑、虚拟现实头盔或个人电脑。它们可以在互联网、局域网或离线情况下游玩。与游戏一样，电脑游戏差异性很大，包括有多玩家在线的复杂世界游戏（以大型多人在线 [MMO] 游戏著称），以及简单的单人解谜游戏。计算机游戏的不同维度包括叙事或角色成长、游戏流程长度和复杂程度，以及游戏类型（Entertainment Software Association, 2019a; Ferreira-Brito et al., 2019; Fleming et al., 2017）。计算机游戏有很多类别。常见的例子见表1。
2.1.3 严肃游戏 Serious Games
严肃游戏试图利用游戏的流行性或吸引力达到非游戏的目的，如鼓励学习或改变行为（Dörner et al., 2016; Lau et al., 2017）。这方面的例子包括受到《太空入侵者》的形式启发的《数学侵略者》（Maths Invaders），儿童在其中完成算术任务；以及《Head On》，它使用社交影响的方法来鼓励年轻人抵制毒品（Rodriguez et al., 2014）。一个心理健康干预的例子是《SPARX》，一种以严肃游戏形式呈现的计算机化的认知行为疗法（computerized cognitive behavioral therapy）。本文临床应用的部分提供了一个《SPARX》的案例研究（Merry et al., 2012）。

   
    
  
   
    
  
   
    
  

2.1.4 游戏化 Gamification
游戏化是指将游戏的特点（features），如排行榜、竞争和间歇性强化（intermittent reinforcement），应用于非游戏的目的（Johnson et al., 2016; Robson et al., 2015; Sailer and Homner, 2019）。游戏化被用于从购物忠诚度的集邮卡（Aziz et al., 2017）到计步器的应用中，其中涉及游戏中常见的机制，如排行榜、竞争、可衡量的成就和奖励。Happify（Happify Inc., 2020）和 SuperBetter（SuperBetter Inc., 2020）是广泛使用游戏化的公开可用的心理健康项目的例子。
2.1.5 术语的使用 Use of Terms
严肃游戏可以被视为游戏的一个子集（即那些为游戏之外的目的而开发或玩的游戏），而游戏化一般是指在不属于游戏本身的环境中使用游玩的理念。为简洁起见，本章中我们试图对游戏、严肃游戏和游戏化进行评论的地方，我们使用「游玩」（gaming）或「游戏」（games）的术语。
大型多人在线游戏（MMO） - 玩家在一个虚拟的游戏世界中与他人互动，世界通常很大，而且不断扩展。创建 MMO 游戏可能需要数千小时的编程，并且由于互动和路径的多样，每次游玩体验都会有所不同。
冒险、动作和射击游戏 - 这些术语指的是不同类型的游戏，通常设定在幻想、战时或其他冒险世界。玩家完成挑战，击败敌人或积累积分以升级。这些游戏可以是单人或多人游戏，通常在电脑或游戏设备（如 PlayStation）上进行。
运动游戏（Exergames） - 运动游戏利用身体运动追踪的技术，使玩家能够在非运动环境中，比如在自己家中，进行虚拟运动，包括棒球、保龄球、足球、滑雪等。运动游戏涉及体力消耗（physical exertion），随着玩家在各种技巧水平上的进步，可能会涉及对真正的专业运动员的模仿，例如，在基于 Wii 的运动游戏中。
休闲电子游戏和拼图 - 这些游戏可以是单人或多人游戏。它们通常涉及多个关卡，在短时间内完成，难度不断增加。这些游戏通常在手机上玩，涉及简单、重复的动作。
增强现实（AR）、虚拟现实（VR）和模拟（simulations）- AR 游戏涉及通过支持AR的手机或游戏机将幻想元素融入现实世界。一个流行的例子是《Pokémon GO》。在 VR 游戏中，玩家通过 VR 头盔、配备传感器的手套和手部控制器等技术，身体性地沉浸在一个三维的人工环境中。
模拟游戏（simulation games）可以包括 AR 或 VR，并涉及在真实世界背景下对模拟的控制，从驾驶武装车辆和使用复杂武器，到执行外科手术。模拟游戏常被用于专业培训目的。
2.2 游戏的普及和多样性 Popularity and Diversity of Gaming
计算机游戏是全球最受欢迎的娱乐形式之一，仅在美国就有超过1.64亿成年人玩电子游戏，全球销售额每年达数十亿美元（Entertainment Software Association, 2019b）。智能手机已经取代台式电脑、笔记本电脑和游戏机，成为最受欢迎的游戏平台（Entertainment Software Association, 2019b），90%的智能手机用户在他们的设备上玩游戏（Mediakix, 2019）。相较于流行的刻板印象，即游戏玩家基本上都是年轻男性（Pallavicini et al., 2018），事实上，平均游戏玩家年龄在33岁左右，男性和女性游戏玩家的数量大致相当（Brooks et al., 2016; Entertainment Software Association, 2019a）。
个体对游戏类型和特性的偏好存在巨大差异（Gil et al., 2015; Tondello and Nacke, 2019），了解哪部分对哪些玩家有吸引力对临床应用很重要。如果没有这种理解，依靠过于简单的概念，如「青少年都喜欢幻想游戏」可能会导致令人失望的结果。玩家的动机已分化为不同的维度，包括成就、探索、社交、支配和沉浸在另一个世界中（Hamari and Tuunanen, 2014），逃避日常生活也是某些人玩游戏的因素（Billieux et al., 2013）。用户还报告了一系列动机，包括游玩以打发时间、放松、保持思维活跃或接受挑战（Brand et al., 2019; Whitbourne et al., 2013）。
谈到严肃游戏和游戏化，有证据表明，游戏相关的动机和与治疗或学习功能相关的动机可能都很重要（Fleming et al., 2017）。例如，《SPARX》的一些青少年用户报告说，他们开始这个项目是因为它看起来像个游戏，或是因为他们发现它比传统疗法更有吸引力，但他们继续用它既是因为他们想知道叙事如何展开，也是因为他们发现这些内容很有用（Fleming et al., 2016a）。
2.3 游戏和学习 Gaming and Learning
计算机游戏提供了学习的机会，无论是提高反应力（如射击游戏），学习更多的古代文明（如某些冒险游戏中），还是演练社交技能或解决问题（如某些严肃游戏）。游戏既可以教授技能，也可以通过许多机制对这些技能进行演练（rehearsal）或整合（integration）（Fleming et al., 2017），例如：
操作性条件反射（Operant conditioning），即游戏视以预期的学习或某些行为而定，为玩家提供外在的奖励，如积分、徽章或代币，或创造一种成功或掌握感。
基于叙事性游玩的学习（Narrative play-based learning），即玩家在叙事中探索、互动并做决定。这些由玩家主导的活动可以促进自主性（autonomy）、学习、和对游戏及其内容的参与。沉浸式的故事背景也能使人更容易记住新的原理。
认知和行为演练（Cognitive and behavioral rehearsal），即游戏采用各种新颖的学习机制，让玩家为现实世界的场景进行演练。严肃游戏可以模拟复杂的环境，而不会把用户暴露在实际的危险中，让他们以安全和可交互的方式浏览这些环境，并强化通过传统教学方法所教授的概念（Sipiyaruk et al., 2018）。这可能会改善玩家在对应的真实生活情形下的反应，这就是飞行员使用飞行模拟器练习「紧急着陆」的目的。严肃游戏也可以用来描绘潜在的结果，并说明玩家在无风险环境中的选择所造成的影响，以促进对行为结果（behavioral consequences）的学习。例如，反吸烟严肃游戏《Possible Selves》旨在通过显示玩家自己未来可能的外貌图像以及吸烟可能导致的外观损害来劝阻吸烟。（Song et al., 2013）。
这些和其他游玩式学习过程可以使游戏者发展新的理解，测试和整合新的见解和技能，并在安全环境中进行尝试。这些收获可以转化为游戏环境之外的学习和行为（Deterding et al., 2011; Dicheva et al., 2015; Turan et al., 2016）。
3 临床应用 Clinical Applications
严肃游戏、游戏化和其他游戏对于治疗和预防的有效性已经得到了多项研究和评论的支持。
3.1 游戏对精神障碍的治疗 Games for Treatment of Mental Disorders
试验和系统性回顾研究为各种严肃游戏对常见心理健康问题的有效性提供了证据。
最近的一项元分析（meta-analysis）支持严肃游戏对精神障碍（抑郁、创伤后应激障碍[PTSD]、自闭症谱系障碍[ASD]、注意力缺陷多动障碍[ADHD] 和酒精使用障碍）以及增强认知功能的有效性，并报告了整体中等的效应量（Lau et al., 2017）（译注：效应量是统计学中在进行元分析时常使用的指标，效应量越大表示因变量与自变量之间的关联越强）。纳入研究的参与者年龄从7岁到80岁不等。评估的10项干预措施中，有8项是定制的或专门为心理健康设计的严肃游戏，其中包括一些以游戏形式呈现的已经过检验的治疗过程。其中包括针对ASD儿童的《Let's Face It !》（Tanaka et al., 2010）和针对ADHD 儿童的《Braingame Brian》（Dovis et al., 2015）。剩下的两个干预措施被归类为「目的转移」（purposeshifted）游戏，或使用流行的商业游戏作为干预措施的一部分。例如，《俄罗斯方块》被用作减少幻觉重现（flashback）症状进展的干预措施（Holmes et al., 2010）。

   
    
  
   
    
  
   
    
  


   
    
  
   
    
  
   
    
  

第二个关于「用于心理治疗」的严肃游戏的系统性回顾也报告了积极的结果（Eichenberg and Schott, 2017）。这包括15项严肃游戏的研究，这些游戏被用作独立的干预措施，作为心理障碍（创伤后应激障碍、焦虑、抑郁、阿斯伯格综合症、多动症和冲动障碍）治疗的一部分，或者用作支持治疗协助。所有报告的结果与等待名单（waitlist control）对照相比都是积极的，或与常规治疗一样好，而且所有报告在接受度和病人满意度上都是正向的。
第三份范围综述则报告了不同游戏类型的心理健康衡量结果，包括运动游戏、基于生物反馈的游戏、虚拟现实游戏、基于 CBT（认知行为疗法）的严肃游戏和游戏化，以及不是专门为心理健康设计的娱乐性电子游戏（Fleming et al., 2017）。我们在临床应用的总结部分按游戏类型探讨了有效性。
这些综述中所包含的研究囊括了可能有轻度忧虑或障碍的参与者。严肃游戏和游戏化也被用于研究严重的精神疾病，主要是在小型的探索性研究中。2020 年的一项范围综述（Fitzgerald and Ratcliffe, 2020）确定了20项对患有精神分裂症、分裂性情感（schizoaffective ）障碍，和/或妄想性（delusional）障碍的心理健康服务的用户使用严肃游戏或游戏化的研究。几乎所有的研究都是试验性的或范围界定性的。它们包括：
小型试验或可接受性研究表明了运动游戏有望增加有严重心理健康问题用户的体育活动。
所有对专门制作的严肃游戏或原型（计划中游戏的早期版本）的调查都有20个或更少的服务使用者。这些研究在一部分结果衡量和患者或用户的兴趣方面有所收获，但没有足够说服力来得出有力的结论。例如，在一项有10名用户参与的试点研究中，测试了一个想象小镇的VR游戏，参与者在记忆、规划和社交互动方面有所获益（Amado等人，2016）。
一个较大的试验进行了商业电子游戏的使用与减少正性症状（positive symptoms）有关的研究（Han et al., 2008）。
与后一项研究一致，研究人员提出应探索对精神失调患者使用商业电子游戏和基于游戏的认知矫正训练的潜力（Suenderhauf et al., 2016）。这一研究思路建立在脑成像研究的指示上，即游戏有可能改善受严重心理疾病影响的大脑区域的可塑性或功能。这项研究在报告撰写时处于探索阶段。（Suenderhauf et al., 2016）。
3.2 提升认知功能和情感技能的游戏 Games for Cognitive Functioning and Emotional Skills
游戏也显示出在支持与巩固心理健康方面的希望，如提升认知功能和情感技能。
3.2.1 认知功能 Cognitive Functioning
尽管研究间的不一致性阻碍了具体的结论，但人们普遍认为电子游戏可以使认知能力受益，对电子游戏的评价和元分析都强调了其在不同人群中的前景。该领域的第一次被正式探索是在20世纪80年代，当时研究者观察到经常玩商业游戏《吃豆人》（Pac Man）和《大金刚》（Donkey Kong）可以改善老年人的反应时间（Clark et al., 1987）。从那时起，研究者对于商业游戏和定制游戏（bespoke games）在提高认知能力方面潜力的兴趣就稳步增长，特别是对于老年人的效果。事实上，游戏在提高这一人群的认知功能（Kueider et al., 2012）和为积极老龄化（active aging）给予支持的方面展现出了前景，尤其是在像基于 Wii Sports 这样运动游戏的干预方面（Vazquez et al., 2018）。

   
    
  
   
    
  
   
    
  

近期在对健康成年人的研究进行的系统性回顾中，Pallavicini（2018）等人研究了电子游戏对认知能力的影响，具体包括：处理和反应时间、记忆、任务切换/多任务处理和心理空间旋转（译注：mental spatial rotation，指的是在头脑中将想象出来的二维或三维物体进行旋转）。纳入的研究大多使用商业电子游戏（n ¼ 38），其中最常见的是动作游戏（n ¼ 15）和解谜游戏（n ¼ 8），而有6项研究使用非商业游戏。其效应量不同，其中游戏对处理速度和反应时间的作用最大。作者总结说，电子游戏训练似乎在提升受训者的认知技能方面有前景，在年轻人中尤其如此（Pallavicini et al., 2018）。
尽管这些结果都是正向的，但关于游戏是如何提高认知技能的具体说法，目前普遍只有相当有限的证据来支撑（Kühn et al., 2019），并且人们仍然担心游戏在提升未经训练的技能方面的效果是否具有一般性（Pallavicini等人，2018年）。这些研究还需要开展理论工作来推动统一框架的发展，使研究人员能够提出研究问题，得到可测试的假设，解释研究结果，并对观察到的成果的潜在机制做出推断（Kühn等人，2019）。
3.2.2 情感技能 Emotional Skills
对游戏在提升情感技能方面的潜力的研究还处于起步阶段。虽然距离声明能确切证明有效还为时过早，但早期的研究结果表明游戏在这一领域有很好的前景。
除了考察对认知功能的影响（如上所述），Pallavicini（2018）等人研究了五项尝试将电子游戏作为工具来训练情绪技能的研究。纳入的研究中，有三项聚焦于商业游戏（一款动作游戏、一个自选的运动游戏和一款恐怖游戏），有两项研究则考察了一款专用的非商业游戏（一款游戏化的注意力偏差修正训练 App）。在一项研究中，研究者将恐怖游戏与生物反馈和激发减弱（arousal reduction）策略结合使用，为士兵提供压力管理训练，有证据表明，相比对照组，使用这些游戏的参与者对压力的复原力有所提高（Bouchard et al., 2012）。该综述发现了普遍较高的效应量，并得出结论，电子游戏在提升健康成年人的情绪技能方面初步显出前景，如诱发积极情绪以及减少压力（Pallavicini et al., 2018）。
（译注：激发减弱 arousal reduction 是指在个体的情绪激发程度到达了一个令人不舒服的高水平之后，对其施加一些降低其情绪激发水平的刺激和抑制反应，如在紧张时深呼吸等。）
Villani（2018）等人在针对提升健康成年人的情绪技能（包括情绪调节、情绪修复、压力缓解和焦虑预防）的电子游戏进行的更大规模的系统性回顾中，进一步提出了有希望的证据（Villani et al., 2018）。回顾的23项研究采用了不同的研究方法，如横向研究（cross sectional）和定性方法（qualitative method）、实验性手段，以及用定制的严肃游戏进行情绪调节干预。一个关键的发现是，与使用受时间限制的定制严肃游戏相比，定期使用商业电子游戏为情绪调节的改善提供了更多机会。Villani 等人为商业游戏令人沉浸的一面（如对其中角色的认同，以及对其叙述的吸收）在情绪收益上的重要性提供了证据。那些认知负荷低、游戏时间短的休闲游戏在这个领域也显出前景，它们有潜力引导出人们的积极情绪或令人放松，可能带来临床获益（Pine et al., 2020）。
3.3 用于预防或推动的游戏 Games for Prevention and Promotion
很少有实验明确地测试游戏或游戏化对于心理健康问题的预防或促进良好的心理健康的效果。我们发现了一个关于用严肃游戏和商业电子游戏治疗或预防儿童和青少年障碍的系统性综述（Zayeni et al., 2020），其中包括五项研究，旨在预防健康的，或有亚临床症状的儿童或青少年的情绪障碍、焦虑或抑郁。其中两项是试验理性情绪行为疗法（Rational Emotive Behavior Therapy，REBT）或是以电子游戏形式提供 CBT 的大型研究，其余三项使用两种不同的方案，将生物反馈与其他机制结合；每项研究都报告了结果衡量上的收获。
(1）David 及其同事对165名健康的10-16岁儿童的研究（David et al., 2019）发现，那些使用单项治疗性电子游戏的儿童中，情绪症状和抑郁心情明显减少，情绪调节得到改善。该游戏基于理性情绪行为疗法（REBT），在游戏中设置了一个超级英雄和许多朋友，来帮助儿童挑战信念。在改变机制的分析中，作者报告说，受试者在情绪上获益是由于非理性信念的改变，并提出，在先前就接触过REBT 的儿童样本中，游戏化条件下（与非游戏化条件相比）的卓越结果可能应归功于使用了新的、基于游戏的工具。
(2）针对无临床诊断的青少年，使用《SPARX》修订版的游戏（Fleming et al., 2019b）对540名青少年进行分组随机对照试验，在6个月（但不是18个月）的随访中显示对预防抑郁症状有效（Perry et al., 2017）。
(3) 两项关于《Mindlight》的研究，使用故事情节、CBT 策略和 EEG 生物反馈训练，报告了预防焦虑的显著积极效果，并发现游戏在预防儿童焦虑的症状方面并不逊于 CBT（Schoneveld et al., 2018）。另一严肃游戏使用了心率变化率的生物反馈，在焦虑症状变强的青少年中进行测试。作者报告说，相比商业电子游戏控制条件，在严肃游戏条件下参与者的焦虑症状明显减少（Scholten et al., 2016）。
仍缺乏比较严肃游戏和游戏化与非游戏化的计算机干预措施的试验。
3.4 游戏在面对面治疗中的临床应用 Clinical Application of Games Within Face-to-Face Therapy
尽管人们普遍认识并接受游戏和游戏娱乐，但很少有治疗师意识到严肃游戏和游戏化在临床工作中的潜在用途（van der Vaart et al., 2014）。一种在面对面治疗中使用游戏的混合的疗法，已被证明可以产生积极的治疗评价、高治疗满意度和更好的结果（Kemmeren et al., 2019）。混合方法也被证明可以节省治疗师的时间，减少治疗的退出，并有助于保持治疗的效果（Erbe et al., 2017）。
治疗师可以使用严肃游戏和游戏化来辅助与来访者面对面的工作，尽管到目前为止，支持这种做法的证据主要是日常记录。等待接受心理治疗的名单往往很长，人们在等待就诊时很少得到支持或干预。这是一个（为潜在来访者）提供游戏的机会，为了治疗性获益，或减少症状恶化，出现糟糕情况的可能。（编者注：临床心理学家，《理解躁郁症》的作者 Aimee Daramus 认为电子游戏具有吸引注意力和保持注意力的方式，这可能是帮助病人控制痛苦想法的第一步，当客户不能马上见到她，或者想在会面间隙练习应对技巧时，她经常会推荐一些注重心理健康的游戏，比如《Sea of Solitude》、《Night in the woods》和《Gris》，参考）
游戏也可以提供给那些症状已被评估但还未准备好参与治疗工作，或者对治疗感到矛盾的来访者。在这种情况下，游戏成为娱乐（recreation）和治疗之间的桥梁。一旦来访者进入治疗，游戏可能有助于吸引那些可能对治疗过程感到矛盾或挣扎的人。游戏也可以作为一种非威胁性（non-threatening）的方式，帮助来访者学习和演练治疗性技能（例如在两次咨询来访之间或咨询过程中），辅助实际的治疗内容（如通过想法日记）（van der Vaart et al., 2014），或作为那些从治疗中脱离的来访者过渡的工具或预防复发的策略。
虽然专门设计的游戏或许更有可能符合上述策略，但商业游戏在临床工作中也是有益的。Grifths（2017）等人认同将商业电子游戏被用于治疗的主要临床领域，其中除了一个例外，其余皆与临床心理学直接相关（Grifﬁths et al., 2017）。（例外是将电子游戏作为物理疗法 physiotherapy 和作业疗法（occupational therapy），例如在康复中使用游戏来改善一个人的运动范围和肢体力量）。以下领域与临床实践相关：
用游戏来辅助治疗任务。这可能包括提供心理教育或像想法日记、情绪监测这样的任务。有各种免费或商业性开发的应用程序，可用于将这些过程游戏化为数字形式，来让它们在手机上使用（Horne-Moyer et al., 2014）。这种方法也使来访者能够时刻参与进生态瞬时评估法 (Ecological Momentary Assessment) 中，以实现真实世界的症状监测。（译注：生态瞬时评估法又称做生态瞬间评估法，是一种让即时回报受试者状态的资料收集法，多见于心理学或医学实验中使用。1994年由 Saul Shiffman 与 Arthur A Stone 两位学者首次提出这种方法。受试者或观察者通常多用笔记型电脑或是其他数位移动设备及时的在事件发生的当下，即时填写目前受试者状态的问卷。- wiki）
游戏在疼痛管理（pain management）中作为分心剂（distractor）。游戏的这种应用是基于这样的临床推断：游戏中的分心任务会消耗一定程度的注意力，而这些注意力本会被用于疼痛感知。
游戏用于认知康复。正如本章前面所强调的那样，游戏已在临床中被用作各种人群的康复辅助手段，例如作为神经心理学评估的一部分，并用于改善认知功能。
游戏用于有学习障碍的儿童或年轻人的技能发展。游戏可以利用视觉模式、速度和故事情节为他们提供经验。游戏的这些特点可以帮助儿童发展技能，包括社会技能。
治疗易冲动或注意力不集中的游戏。有些证据表明，游戏可以提高注意力，特别是对被诊断为多动症的儿童。这个领域要选择怎样的游戏治疗被认为十分重要（Griffiths et al., 2017）。
游戏对于老年人的治疗获益。有越来越多的证据强调了游戏对老年人的治疗获益，特别是在集中力、注意力、手眼协调、记忆、决策和反应速度这些方面。
帮助发展生理控制（physiological control）的游戏。这包括关注于生物反馈和教授放松方法的游戏。这些游戏可以在咨询过程中用来协助技能获取（Horne-Moyer et al., 2014; Fernández-Aranda et al.,2012），也可在咨询外用来练习获得的技能。
心理治疗环境中的游戏。早在电子游戏发明之前，游戏或者更普遍的玩耍就已经被用于儿童治疗。游戏可以以各种方式作用于儿童和青少年，例如作为破冰方式或谈话的主题来促进儿童对治疗的参与。
混合关照（blended care）领域在最近研究的兴趣方向中也建议治疗师和来访者一同合作，为每个人制定合适类型的「混合」计划（Kemmeren et al., 2019）。通过与服务使用者和治疗师的访谈，有研究者开发了一个能够辅助这一过程的工具，治疗师可以用它来为他们在混合关照方面的决策提供信息（Wentzel et al., 2016）。这个工具考虑到了许多重要因素，如混合关照方法的先决条件、可能的障碍、可能的促进因素，以及对混合关照模式建议的概述。
针对有抑郁症症状的青少年的严肃游戏《SPARX》 SPARX serious game for adolescents with symptoms of depression 
Fleming、Lucassen 等人着手为新西兰轻至中度抑郁症的青少年开发一个计算机化的认知行为治疗方案（Stasiak et al., 2014）。青少年咨询确定需要一个吸引人的机制和一个「无威胁性」的外观。一个对早期原型的试验中青年人的反馈表明，类游戏的图形和幻想的背景设定很有吸引力（Stasiak et al., 2014）。临床研究人员与许多年轻人和一家游戏公司通过一个迭代过程，创造了一个幻想世界，在这个世界里，用户以游玩的、探索的方式遭遇重要的心理健康概念，并在虚拟治疗师或向导的帮助下思考如何将这些概念应用于现实生活。
SPARX 抑郁CBT治疗游戏 Trailer 真人
SPARX 抑郁CBT治疗游戏 information
这个程序，即后来的《SPARX》，采用了一个双中心的参照框架（bicentric frame of reference）。在每个模块开始时，游戏中的虚拟向导会与玩家谈论认知与行为，然后「让玩家进入游戏世界」，玩家可以在那里发现宝藏、使用技能、解决问题。在这种基于自主性和自我发现的学习后，用户回到虚拟向导那，思考他们所学到的事物，以及要如何在生活中应用这些经验。内置的日记与向导的评论邀请用户将新技能作为每周挑战进行归纳总结（即家庭作业任务）。向导的外观、言语和为该角色配音的配音演员都经过精心挑选，来让玩家感到温暖，促进治疗联盟（therapeutic alliance）的形成。
《SPARX》使用了一个简单的包罗万象的（overarching）故事。这里改述 Merry（2013, no pagination, computer software）等人的说法：
在古代，世界是和谐的，消极和积极的能量都存在，力量宝石形成一个神圣的圈，并保持着所有的平衡。先祖们想消除世界上的消极因素，于是将 GNATS（译注：游戏设定中，GNATS是具象化的一些负面想法）捆绑在圈内的箱中。长久以来，这些负面的能量一直被禁锢着，力量慢慢增长，直到它们爆发出来，将力量宝石分散到大地上，并喷出负面情绪。从这时起，世界变得黑暗，冰、火、水占据了上风，人们生活在恐惧、不作为和怀疑之中。来自另一个世界的英雄（即玩家）受到召唤来恢复世界的平衡。他必须释放被困的希望之鸟（游戏中的动物伙伴），鼓励其他角色与他人交谈（例如，使用社交技能和主张）并克服难题（使用解决问题的步骤），并使用「对抗抑郁之盾」的技能来达到他的目标。
在一项针对高中青少年的大型随机对照试验中，发现《SPARX》在对抑郁和焦虑症状上的治疗与通常治疗同样有效（Merry et al., 2012）。来自青少年的报告表明，《SPARX》游玩性的一面很有价值，例如：
「希望之鸟令人鼓舞，它就像有一个人在你身旁，并且站在你这一边，我会一直记得它。」
「这种感觉很私人，你知道的，就像他（虚拟向导）在和你说话，你得去了解他。」
「有时即便你需要帮助，你也不会再来（治疗）。 但我却又来了，因为我想看看接下来会发生什么。」 (Fleming et al., 2016a, p.98)

   
    
  
   
    
  
   
    
  

3.5 临床应用总结 Summary of Clinical Applications
我们已经阐明，有证据表明严肃游戏和游戏化对精神和情绪健康的多个领域的有效性。在本节中，我们总结了这些研究所涉及的过程，评价了证据的质量并提出了一些临床上的考虑。不同游戏过程间具有的异质性（heterogeneity），意味着我们不能对临床机制进行统一的解释。然而，我们可以按游戏的类别来说明关键过程。
3.5.1  所涉及的过程 Processes Involved
3.5.1.1 运动游戏 Exergames
运动游戏已被测试用于治疗抑郁症状，增加有严重精神健康问题的患者的身体活动，以及强化老年人的认知或身体功能（Li et al., 2018; Fleming et al., 2017）。尽管该领域的研究多种多样，改变的机制也不总是明确的，被提出的路径似乎集中在（a）通过计算机游戏和硬件增加用户的体育锻炼，这可能比其他类型的体育活动更有吸引力（比如出于乐趣或竞争）或更容易实施，以及（b）通过参与有趣的社交活动来增加社会福祉或减少孤独感，尤其是在老年人群体中（Li et al., 2018）。
3.5.1.2 定制/专门制作的严肃游戏 Bespoke/Purpose-built Serious Games
严肃游戏，在本文的背景中提起时，通常指的是专门设计的，用于提供CBT或其他经检验的心理治疗内容的游戏。在治疗常见的心理健康问题的特点方面，有几个有效的例子（Fleming et al., 2017; Lau et al., 2017）；在对精神分裂症的调查中，有迹象表明它的潜力（Fitzgerald and Ratcliffe, 2020）；以及在预防焦虑症方面，有几个有效的例子（Scholten et al., 2016; Schoneveld et al., 2018）。同样，提出的路径可能有所不同。然而，这些游戏通常使用游玩来增加玩家对循证疗法（最初在面对面环境中使用）的参与。有些还明确地利用游戏提供的视觉或游玩机会来辅助学习内容，其方式与游戏和学习部分所概述的过程一致（例见案例研究）。
3.5.1.3 生物反馈 Biofeedback
生物反馈干预措施使用传感器测量生理功能的各个方面，如心率、呼吸或大脑活动，并将这些信息反馈给用户，鼓励他们调整自己的生理状态，从而影响他们的情绪或健康。生物反馈已经被用于一系列的心理健康治疗，包括治疗或预防焦虑和抑郁症的游戏（Weerdmeester et al., 2019）。
MindLight 心灵之光（儿童焦虑疗法）Trailer 
例如，《Mindlight》将放松和正念训练与生物反馈结合在一个「轻微恐怖」的沉浸式电子游戏中（Schoneveld et al., 2016），玩家在表现出平静的行为时会得到奖励。通过这种方式，游戏以游玩式的、无威胁性的方式教授技能并提供反馈，并可能促进其持续练习。
3.5.1.4 虚拟现实（VR）和增强现实（AR） Virtual Reality (VR) and Augmented Reality (AR)
VR 通常使用头戴式显示器来实现虚拟世界中的沉浸式互动，其全景视觉环绕（360O视频），在某些情况下，对身体运动如行走和目光转移做出反应。这些可以包括愉悦或放松的体验，如在森林中行走，模拟，如驾驶虚拟飞机，以及游戏。增强现实（AR）指的是将我们的真实经验与虚拟经验进行增强或融合，例如在《Pokémon GO》中，将虚拟神奇宝贝放置于真实世界。VR 和 AR 已被用于一系列的临床环境中，正如本书的其他章节所涉及的。
VR 游戏已经在小型探索性研究中进行了测试，报告了积极的用户反馈或心理计量的变化，但样本量往往非常小。VR 和 AR 可能影响的过程包括增加学习、改变行为、或与沉浸的、集中的体验相关的的潜在个人转变（Riva et al., 2016）。
DEEP VR 深海VR | 克服焦虑的游戏治疗 Trailer
编者附：作为 VR 作为暴露疗法治疗的例子，2016年，一个游戏设计团队公布了他们沉浸式的 DEEP-VR 体验，该体验引导用户进入一个舒缓的水下环境，在那里他们学习如何对抗压力和焦虑的症状。在深处，使用者的呼吸控制着他们的动作，引导他们进一步探索周围的环境。游戏机制「鼓励用户练习容忍、管理并最终克服焦虑和抑郁的感觉。」然后，患者可以使用在 DEEP 开发的呼吸技术来帮助克服现实世界中的症状。
3.5.1.5    游戏化 Gamification
到目前为止，所讨论的大多数研究和回顾都报告了严肃游戏的结果。最近的综述还探讨了使用游戏化进行认知训练（如注意力、记忆力、处理能力）（Vermeir et al., 2020）和改善心理健康、提升幸福感（Cheng et al., 2019）。这两篇综述都认为，该领域因缺乏术语的一致性、缺乏对特定游戏化特征的探索、缺乏对游戏化过程质性和量化分析，以及缺乏对游戏化方法和非游戏化方法的比较，而受到阻碍。前一篇回顾报告说，在少量的测试研究中，游戏化似乎对认知训练任务的参与有适度的积极影响。后者强调了游戏化在提高参与度、吸引力或有效性方面所提供的机会，但报告说缺乏对游戏化与非游戏化干预措施的比较。这是一个需要进一步研究的重要领域。
3.5.1.6   商业电子游戏 Commercial Video Games
不以心理健康为目的的商业电子游戏已被证明有些积极的影响（Fleming et al., 2017; Suenderhauf et al., 2016）。虽然商业游戏并不是专门为情绪健康而设计的，但与专门为心理健康而设计的游戏相比，它们往往预算更多、更新频繁、游戏机制更复杂，而且游戏中的机制或过程本身可能对心理健康和幸福感提升有好处。在最近的一篇评论中，Villani 及其同事确定了游戏的三个有望提高情绪技能的特性：操纵与控制（manipulation and control）、叙述与身份（narrative and identity）以及反馈或奖励（Villani et al., 2018）。总的来说，Villani 等人发现商业电子游戏相比专门的严肃游戏提供了更多的情感技能发展机会，并提出这是由于商业游戏的沉浸特性（通过复杂的叙事、角色识别等），相比之下，专门的游戏通常更短、更简单。

   
    
  
   
    
  
   
    
  

也有证据表明，商业休闲电子游戏（CVG）在减轻痛苦或提高情绪方面可能是有益的（Pine et al., 2020）。休闲游戏是简单、易用、经常重复的游戏，可以在短时间内玩，流行的例子包括《糖果传奇 Candy Crush》和《愤怒的小鸟 Angry Birds》。尽管识别机制的定义性工作是必要的，但有人提出，CVG 的游戏特征（如递增的挑战和即时奖励）可能会诱发心流状态，鼓励参与，并从不愉快或紧张的情况下帮助玩家转移注意力（Pine et al., 2020）。心理健康游戏的设计者可以努力将商业游戏的有前景的元素纳入其中，可以精心挑选现有的游戏作为开发干预措施的一个有用的起点（Pine et al., 2020; Villani et al., 2018）。
3.5.2  成果的质量 Quality of Results
正如本文在「游戏治疗心理障碍」和「游戏在面对面治疗中的临床应用」部分所展示，目前为止，许多关于严肃游戏和心理健康游戏的研究使用的样本量很小，而且这些样本与创造这些被评估的干预措施的开发者之间不独立。此外，许多试验中没有像循证疗法这样的黄金标准的对照组，而是使用了注意力控制等条件，而且一些研究的随访期长度非常有限。尽管有系统性综述，但许多研究都是小的、低质量的研究，或没有严格评估研究质量，而且大多数研究的干预、结果测量和来访者群体都是异异质性的。这个领域需要更多严格的、独立的试验，以超越「有希望」（promising）的范畴，在更广泛的领域中证明其价值。
该领域还存在着人群研究方面的空白。例如，使用游戏和游戏化在心理健康方面帮助那些难以触达的，或有严重心理健康问题的使用者的证据有限（Fitz- gerald and Ratcliffe, 2020），而且少有研究考虑将这些工具用于少数族裔和原住民，及女同性恋、男同性恋、双性恋和跨性别者。
迄今为止，许多游戏和游戏化文献只对游戏过程进行了有限的描述，而没有概述指导游戏开发的基本理论（Dicheva et al., 2015; Sardi et al., 2017）。因此，很难区分这些研究有多少是基于可靠的理论，或有多少是从创造性的立场出发，亦或仅是基于参与统计或是商业学习。对于商业企业来说，这些信息通常被认为是商业上的敏感信息，不会轻易分享，而在学术和临床领域，通常很难在一个随机对照试验的背景下进行成分分析。提高我们对于心理健康游戏使得玩家产生治疗性变化的具体机制的理解，对于该领域的发展是必要的。
3.5.3  临床上的注意事项 Clinical Caveats
除了证据方面，还需要考虑其他挑战。这些挑战包括先天就与游戏这个概念链接起来的一些潜在的影响，如过度玩游戏而忽略了睡眠或忽略了其他事情、网络成瘾、暴力游戏带来的影响。对于一些人来说，游戏提供了一种逃避日常生活中的困难的方法（Grifﬁths et al., 2017），虽然逃避主义可以是一种有用的短期应对策略，但如果使用这种被不当或长期的使用，这种逃避可能是无益的。游戏开发者采用行为学原理，如间歇性强化（intermittent reinforcement），来维持玩家的参与度，由此产生的认知和行为转变可能会导致玩家过度使用以致于影响健康。游戏化通常会使用监测或是对实现特定目标的奖励作为手段，但活动监测可能并无助益，例如那些患有饮食失调的人会强迫性地计算卡路里和步数。而用于心理健康的严肃游戏和游戏化必须减轻这种影响，比如可以通过深思熟虑的游戏设计，在游戏中引入心理教育，或引入鼓励适度限制和健康使用的设置来减轻这种影响。
治疗师表达的一个担忧是，心理健康游戏或数字心理健康工具可能会取代向专业人士寻求帮助的做法。然而，在全球范围内，治疗师的数量远远少于当前有治疗需求的人数，事实上，使用数字疗法可能为进一步寻求帮助打开大门。在一项针对青少年的小型研究中发现了这种效果，他们报告说，使用严肃游戏治疗抑郁症通常使他们更有可能寻求专业帮助，例如，因为游戏提供了他们在困难中所需的词汇或语言，去除了治疗的神秘面纱，或是给他们带来了希望，认为某些事物会有帮助（Fleming et al., 2016a）。
数据安全、隐私和质量保障也是重要的注意事项。在不安全的网站上或通过第三方平台提供的干预措施可能会带来数据安全风险，而多人游戏可能会导致隐私侵犯。许多干预措施会跟踪行为或存储个人信息，如果设备丢失或被他人访问，这也可能会成为问题。虽然许多工具中都有保密策略，但用户可能不会阅读这些策略并了解其影响（Ackerman，2013），或者可能没有意识到诸如数据售卖的可能性（Harris，2013）。
临床医生应确保他们推荐的应用程序或工具符合适当的监管或专业标准（Cohen et al., 2020; Torous et al., 2019）。要能了解并跟进任何治疗形式的证据都是一项挑战，而这一困难在快速发展的游戏和其他数字治疗领域尤为突出。了解哪些游戏可能是有效的，以及对谁有效，这也可能是挑战性的。与任何治疗工作一样，临床医生和决策者应意识到干预措施的潜在风险和收益。可评估的框架和质量标准很重要，且它们正迅速发展（Graaﬂand et al., 2014）。
计算机游戏和游戏化已经在心理和情绪健康的许多领域进行了测试。综上所述：
治疗心理健康问题，如焦虑、抑郁和多动症：多样化的严肃游戏对各种当下的问题的有效性已得到支持。
治疗严重的心理健康问题，如精神分裂症：一些小的探索性研究表明有希望，但有必要进行进一步的研究。
帮助认知增强和情感技能：有证据表明商业和定制游戏在这一领域的有效性，但需要更多的工作来支持具体的主张。
推动良好的心理健康和预防问题：少量试验支持使用特定的严肃游戏来预防抑郁症或焦虑症。
在面对面的治疗中使用：有证据支持混合的方法，其中包括面对面治疗中的游戏或游戏化。这些工具也有可能帮助那些等待进入治疗或从治疗中过渡出来的人，但有待测试。
不同的游戏是通过相当不同的过程和机制而生效的，其中一些还没有得到很好的理解。这一领域的许多研究规模不大，且未经严格研究，与任何治疗方法一样，必须考虑质量和安全问题。在治疗中纳入游戏和游戏化的时候，临床医生应该使用经过测试的方法。这个领域非常需要质量框架和专业标准，目前有几个标准正在推进中。
4 未来研究方向  Future Research Directions
鉴于规模极大的心理健康需求未得到满足，以及游戏技术的快速发展和多样化，我们可期待在未来几十年里，对于心理健康的游戏和游戏化研究会出现爆炸性增长。虽然包括游戏在内的数字工具有着巨大的前景，但这些工具并没有立即带来「游戏革命」的结果。许多研究将传统的治疗方法转移到网上，并加入了相对不明确或单薄的叙事层或游戏机制。这种方法并没有完全利用游戏的潜力来辅助心理健康。未来的研究应该促进从潜在到大范围的实际作用的转变。
如图1所示，未来的研究有多个领域可供选择。

   
    
  
   
    
  
   
    
  

4.1  改善研究严谨性和方法  Improving Research Rigor and Methods
未来的研究中应有严格的试验和对组成部分的改进测试。目前为止，这一领域的许多研究都是小规模的，且大多数是由问题相关干预的开发者进行的。正如「结果的质量」部分所概述的，未来的研究必须独立于开发者，应当有足够的样本量以得出有力的结论，用户应该涵盖不同的人群和并且设置足够长的随访期。
此外，很少有研究详细说明他们的干预措施所涉及的游戏过程，对所包含的内容对吸引力、参与度或作用的影响进行测试的就更少了。要发展这一领域，关键是要扩展和改进理论（extend and improve upon theory），解开「黑盒」，并阐明所使用的框架和过程。另一个方法论上的挑战与技术变革的速度有关。需要有支持快速测试和传播成果的方法，以确保严肃游戏在确立其有效性时不会过时。
4.2  利用发展中的技术的潜力 Harnessing the Potential of Developing Technology
许多经测试的心理健康游戏是在台式电脑上进行的，每次治疗约20-30分钟（Fleming et al., 2017; Lau et al., 2017）。这与当代游戏是不匹配的，当代游戏的范围从简单的可以只玩一会儿的手游，到在高规格电脑上玩的广阔虚拟世界游戏，以及AR、VR和新兴技术的带来的更多可能。未来的研究必须探索快速发展的游戏软硬件所带来的诱人和多样的可能性。比如为移动设备上的干预措施优化，以及此种分发方式所带来的目标变化过程。例如，不断出现的移动设备让生态瞬时评估法和简短干预成为可能。这些功能可在心理健康的游戏中得到利用，例如，利用短暂的游戏疗程来平息当下情绪，帮助整合关键概念和行为，或根据当下需要面对挑战。考虑到巨大的预算和快速的更新，利用复杂的大型游戏所提供的机会很有挑战的。这里可能需要例如与商业游戏开发商合作的这种非传统的伙伴关系。AR 和 VR 通过集中的、沉浸式的转变时刻（Riva et al., 2016）已证明了其在心理健康领域的潜力。这些应在心理健康的游戏中得到更充分的利用。同样地，可穿戴设备和生物反馈在心理健康游戏中的潜力也可进一步探索和利用。
迄今为止，促进心理健康的严肃游戏和游戏化很少涉及社交网络（Cheng et al., 2019; Ferreira-Brito et al., 2019），这令人失望。虽然社交媒体和同伴支持需要风险管理，但其也是心理健康的重要方面，可以对玩家提供支持并提高心理健康游戏的参与度（Baumel et al., 2019）。亲密与共情是治疗的关键共同要素，但在数字干预中往往没有得到充分发展。（Fleming et al., 2016）。应该探索聊天机器人或对话代理和创建远程在场的使用。
4.3 解决研究不足的领域  Addressing Under-Researched Areas
未来的研究应针对于在游戏的潜在贡献尚未被充分发掘的特殊心理健康的产出。正如在「游戏治疗心理障碍」和「游戏在面对面治疗中的临床应用」部分所强调的，有多种心理健康产出测试有限，例如，明确测试预防或促进心理健康的项目试验相对较少。而有多个用于感恩、正念、冥想、情绪监测和与情绪或情感健康相关的结果的，且公开可用的应用程序和方案。鉴于心理健康问题无处不在，所以心理健康促进和问题预防是很重要的。至少对某些情况，简单的技能和训练可能有助于防止更严重的痛苦的发生。然而，由于需要帮助的人可能难以感知到需求，让那些可能受益于预防活动的人参与进来或许是一个挑战。游戏在这一领域可能是特别有用的，因为人们可能会为了享受或兴趣而参与，即使他们不认为自己需要紧急干预。
未来的研究还应探索改进服务不足的社群的机会。对少数人口和中低收入国家的研究表明，治疗必须认识到来访者的文化和背景，以促进对治疗的充分参与（Miranda et al., 2005）。如果每个不同的群体都需要自己独特的循证治疗，这将需要成千上万的治疗方法，这可能是「一种无法维持的情况」（Pachankis, 2018 p. 1212）。然而，游戏可以被转译，可以被「换皮」（即改变图形或角色外观），或在不同国家和有特殊需要的人群中进行调整。例如，研究者开发了彩虹（或同性恋友好）版本的《SPARX》（Lucassen et al., 2015），并计划进一步修改，以更好地满足性少数青少年的需求（Lucassen et al., 2018）（Strauss et al., 2019）。

   
    
  
   
    
  
   
    
  

我们提出，迄今为止的研究往往是自上而下的，即专家开发干预措施，而合作设计（co-design）、用户输入或面向用户体验的设计相对有限。增加用户设计和代码设计是未来发展的沃土（de Beurs et al., 2017; Thabrew et al., 2018）。探索人们为了心理健康「自然使用」或非专业中介而使用的游戏也是很有前景的（Fleming et al., 2019a）。
最后，在实现方面还有一些未被充分开发的可能性。例如，缺少对心理健康游戏的网络流量或用户分析的分析，让我们能在正式研究之外洞察用户在现实世界中的参与和使用情况。这种方法可以阐明与试验中观察到的完全不同的模式（Baumel et al., 2019; Fleming et al., 2018），并能直接比较各种游戏和工具的用户吸收和留存率。
4.4  发展范式  Developing the Paradigm
优化游戏对心理健康的影响，需要在观念上有重大发展。
游戏是一个投资巨大、更新迅速的庞大产业。心理健康游戏的预算往往比商业游戏低得多。为了避免「恐怖谷」效应，即一个程序看起来像游戏，但却不像高预算的商业游戏那样令人满意，这需要经过深思熟虑的开发。 游戏偏好、心理健康需求和治疗过程是多样化的。 针对不同用户的单一游戏类型的单一方法，不太可能吸引复杂而细分的游戏市场。游戏是与其他形式治疗非常不同的体验。他们可以每周每天24小时不间断地访问，对一些人来说，可能没有面对面的治疗那么吓人。然而，游戏很少整合非言语行为（non-verbal behaviors）和移情过程，而这对治疗联盟很重要（Sucala et al., 2012）。游戏不太可能达到治疗中可能出现的个性化关注程度，但其可扩展性却很强。未来的研究应直接比较游戏化和非游戏化的干预措施，并且探讨哪些策略以何种方式对哪些人起作用。
此外，虽然游戏可能会增加对某些人的吸引力，但另一些人可能不喜欢游戏，也不喜欢通过游戏的方式来促进心理健康的这种想法。在最近的一项研究中，一些青少年认为游戏是接触那些可能不会参与心理健康干预的青少年的有前途的方式。与此相反，同一人口群体中的一小部分人表示，除非他们「非常绝望」，需要紧急帮助，否则他们不会寻求心理健康支持，在这种情况下，游戏界面令人反感（Fleming et al., 2019a）。
综上所述，这些观点强调了严肃游戏和游戏化的目的和功能必须明确。我们提出了一个高水平的框架，阐明了游戏在支持心理健康方面的三个关键机会（图2）。首先，游戏有可能增加吸引力，将有效的治疗工具范围扩大到那些由于资源有限或特殊偏好而可能不参与治疗的人。其次，游戏有可能通过应用游戏的强大策略来促进参与。最后，游戏有可能提供新的或现存的转变机制的潜能。
这些机会的不同方面有相当不同的目的。鉴于大多数有心理健康问题的人无法获得循证支持，增加的吸引力可能会对产生最大人群的影响。游戏在提高玩家参与度方面很有潜力，因为许多来访者在很早期就退出了治疗，特别是在线自助治疗。游戏在支持治疗性转变方面也具有重要的潜力，需进一步考虑。
最后，在未来的研究中，我们须承认，即使来访者有类似的人口统计特征和心理健康问题，也不能一刀切。基于 Fleming（2019a），我们认为，不同的人在不同时间、不同环境下，可能会更喜欢面对面的干预、也可能更喜欢数字的非游戏化的心理健康工具、也可能更喜欢游戏和游戏化，或者根本就不想采取干预措施。一个经过仔细考量的心理健康生态系统可以为这些潜在的来访者提供有吸引力的选择，并阐明游戏成为临床和非临床生态系统的一部分以支持不同人群的心理健康获益的机会。

   
    
  
   
    
  
   
    
  

4.5  结论 Conclusion
电脑游戏是世界上最流行的娱乐形式之一。各个年龄段的人都在玩各种各样的、快速变化的游戏，用于休闲、刺激、平静、社交等等。计算机游戏可以提供沉浸式的、非威胁性的和自我导向的方式来发现和处理想法、演练技能、尝试新方法并获得即时反馈。从学前儿童的字母辨认到复杂技术技能的模拟，严肃的计算机游戏已被广泛用于教学和行为改变。游戏化指的是将游戏元素（如竞争和奖励）整合到通常不被认为是游戏的活动中，如客户忠诚卡中的积分和健身应用中的排行榜。严肃游戏和游戏化，以及商业电子游戏的使用，都已被证明对心理健康有影响或有希望带来影响。
一系列的游戏已被证明对心理和情绪健康有效或有前景。有强有力的证据表明，专门制作的严肃游戏结合了CBT、生物反馈或其他治疗方式，可以用于治疗和预防抑郁症和焦虑症。对于包括精神分裂症在内的精神性障碍，一些小型的探索性研究显示了其前景。有一些证据表明，商业游戏和定制游戏在提高认知增益和情感技能方面都很有效。对于临床医生来说，游戏提供了令人兴奋的选择，可以用新的方式与人们一起工作：有证据支持将游戏或游戏化纳入面对面的治疗中。
然而，研究中存在着巨大的挑战。这些文献大多处于早期阶段，许多试验都是小规模的，并非独立于干预者的。复制和拆解所涉及的过程和机会仍很重要。有很多公开可用的产品未经临床测试，并且标准、指南和建议的制定和实施对这个快速变化的领域至关重要。未来的研究有许多有潜力的领域，包括但不限于提高证据的质量、探索利用新技术提供的可能性、增强代码设计、以用户为中心的设计，并提高概念的清晰度。
游戏有可能扩大循证疗法的覆盖面，帮助到那些可能无法获得这些疗法或使用不足的人。鉴于大多数有心理健康问题的人并未寻求任何专业帮助，游戏在这方面的潜力十分重要。电脑游戏和游戏化提供了独特的过程，可用于学习、行为改变和参与。鉴于治疗和数字化干预的高退出率，这方面的潜力也很重要。游戏和游戏化为现有的治疗过程和新的不断发展的转变机制提供了一个载体。总之，严肃游戏和游戏化作为更广泛的临床和非临床选择系统的一部分，对改善全球社区和人群的心理健康和福祉具有实际价值和巨大潜力。
译后记
很高兴有机会参与这篇文章的翻译，这也是「游戏+」研究的一部分。
这篇文章介绍了到该文章写作为止，游戏化和严肃游戏在精神障碍治疗、心理治疗、提升认知功能和情感技能等方方面面的成果，也提出了一些未来可以努力的研究方向。文章中出现了十几二十次类似于「有前景」这样的表述，仿佛这个领域的未来一片大好；我想或许是论文写作中或多或少需要的客套话，至少，我在文章中看到的更多是残酷的现实。
我检索了文章中有提到名字的大部分游戏，其中绝大部分无法在网上搜到可玩的游戏本体，大部分甚至连图片和视频都搜不到。我们可以去思考：如果这些严肃游戏像他们所声称的那样好、那样有效，能够给玩家带来很多正面的影响，那么是什么让它们在「有记忆」的互联网中销声匿迹？为什么它们没有被放开给公众使用或者是进一步进入商业领域？又或者说这些游戏是否大多是浪得虚名？
我玩到的唯一一个文中提及的游戏是在2.1.3节提及的《数学侵略者》（Maths Invaders），在文中它被描述为「能够鼓励学习或改变行为」、「儿童在其中完成算术任务」。这个游戏中，许多长条形（1×n）的飞船盘踞在 m×m 的地图上并且被阴影笼罩，4位玩家轮流猜格子，所选的格子上有飞船就得分，看起来跟算术没有一点关系。直到玩完一轮之后我发现，我需要在一分钟内答出10道十以内的加法题才能进入下一轮。坦白说，它画面不精美，玩法也不好玩，将学习任务加入游戏中的方式如此粗暴，我不觉得小学时那个博览4399游戏的我假如遇见了它之后能在它身上花10分钟，可能金山打字通会比它更好玩一些。
另一个本文中提及的游戏《SPARX》是本文作者的作品，文中介绍了《SPARX》的世界观与许多青少年的玩后感。它只向新西兰人开放，我玩不到，只找到这个游戏的几个有点浮夸的短宣传片和20分钟的流程录像，流程录像大致的内容是一位向导先进行一番关于CBT（认知行为疗法）的像念教科书一样的说教，再走一段路，用法杖打死几个像蚊子一样的东西，再听一段说教，录像就结束了，后面的流程我也不得而知。
事实上，这些游戏存在的很多问题，研究者也明白。3.5.2节提到，许多研究使用的样本量很小，样本本身也存在问题；而且大多都是都是小的、低质量的研究。第四章中提出了未来的用于心理治疗的游戏的发展方向，其中提到了利用新兴技术、改善研究方法提升研究严谨性等等，仅有寥寥数语提及未来可以提升游戏设计。
落日间以往就已经有过一些文章对「严肃游戏」和「游戏化」这些概念作过一些批评。如：Ian Bogost 游戏化是屁话 Gamification is Bullshit (2011) 以及《最好没有“严肃游戏” 》。
而这篇文章当中提到的相当一部分游戏则是与上述这两篇文章中的一些批评相映成趣，成为了其很好的佐证。像《数学侵略者》这样粗暴的「游戏化」，简直可以套用在任何一个存在不同游戏阶段的游戏中，但用这样的方式做出来的产品既不能吸引人去用它学习，也无法吸引人去玩它。在这样的游戏中我感受到制作者对待游戏的一种粗鲁和傲慢：他对游戏的理解甚少，也不愿意深入理解，只是急于给自己手里的一分钟加法题运算软件套上一个游戏的皮来吸引人使用罢了。说得严重些，我甚至觉得这种产品不太尊重人。我愿意相信游戏这个媒介它的潜能远不止于去训练一条狗在听到敲击三角铁的时候流哈喇子。「游戏化」中所体现的这种傲慢或许也能一定程度上反映所谓「电子游戏的文化困境」，并且同时也在加剧它。我们可以再一次思考：为什么「游戏化」这样看似是要拥抱游戏的概念中深藏着对游戏这样的轻蔑？「游戏化」缺少了什么才使得他们做出来的成果和他们的初衷相去甚远？我们需要怎样的跟现实中的事物相碰撞的游戏？
回到心理治疗这个话题。本文4.3中提及，「迄今为止的研究往往是自上而下的，即专家开发干预措施，而合作设计、用户输入或面向用户体验的设计相对有限。」那么将来的这方面的研究者是否可以尝试与专业的游戏设计师去合作，或者是在开发前进行一定规模的用户调研呢？这可以使研究者获得更多关于他们自己的游戏的反馈，并且提高在技术上和游戏设计上他们所能做到的上限。
以及上文中我提到，我在网上几乎无法找到他们的这些游戏来玩；假如研究者进行这些的研究的目的之一是为了助人，那么他们的研究成果应该要有更好的可达性（Accessibility）去让需要帮助的人能够接触到它，而不是仅仅存在于实验室和论文中，很快就消失在互联网的长河里。这样做也同样能帮助研究者更广泛地获得来自用户的反馈，来让他们进一步改进。
另一方面，在游戏这一块也有一部分开发者试图用游戏去探讨心理话题。比如 Nicky Case 的《与焦虑的大冒险 Adventure with Anxiety》，寓教于乐地向玩家科普了焦虑产生的几种原因，并且传达了他对于焦虑地一些看法，并且只需要打开网页就能游玩，游玩门槛非常低，这能够让Nicky的作品接触到更多人。再比如《蔚蓝 Celeste》将它的关卡设计与其叙事结合，展现了一个抑郁患者从和负面的自我对抗到和负面的自我和解，并且接受她成为自己的一部分，一起合作攀上高峰的过程；哪怕是心理健康的人也能从中获得鼓舞，这使得蔚蓝在成为一个好的游戏之外也是一个有一定影响力的游戏。在剧情中也有出现如「正念」（如第四章的控制羽毛）、「认知疗法」（如第六章在山脚与老奶奶的对话）等心理治疗概念的影子，但这个游戏从不向玩家抛出这些大词。最好的说教不会是像《SPARX》中那样灌输式的粗暴的说教，而是让人难以察觉到它是说教的说教。游戏作为媒介在这条路上大有可为。
不论如何，我对以往这些研究者在游戏与心理治疗方面作出的努力表示感激，这些成果使我们有可能在它的基础上进一步前进。这篇文章所反映出来的一些问题也是我在「游戏+」的研究中所必须面对的。我想不论是研究者还是游戏开发者，或许都应该跟对方的领域多碰撞、交流和学习，才能够做出对双方领域都有价值的跨界游戏。上面的这些问题我也会继续思考，作为落日间的读者之一与大家共勉。
李禹虬
清华 IMDT + 「Gameplus游戏+」工作坊
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心理健康 - 游戏 界面
Carolyn Mehlomakulu 电子游戏能有疗效吗？(2012)
Chris Priestman 有关「自我关照」的游戏正是我们现在所需要的 (2016)
Dr. Jocelyn Sze 认知行为疗法是为黑客们准备的 (2013)
Rami Ismail 冥想游戏是什么？What are the Meditations Games (2019)

   
    
  
   
    
  
   
    
  

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